Insuffisance cardiaque : des pistes pour optimiser le parcours de soins des patients

L’insuffisance cardiaque (IC) touche 1,5 million de Français. Chaque année, cette maladie est à l’origine de plus de 160 000 hospitalisations dont 25 % de réhospitalisations à trois mois et 45% dans l’année*. Elle engendre 70 000 décès par an. Le risque de mort subite est, quant à lui, 6 à 9 fois supérieur chez les patients en IC que dans la population générale**. Une situation qui nécessite un suivi resserré de la part du médecin généraliste, du cardiologue et des professionnels de santé de proximité (infirmier, pharmacien...). Or, d’après des données de l’Assurance maladie, deux tiers des patients ne consultent pas de cardiologue et 14% ne voient pas de médecin généraliste dans les deux mois suivant la sortie d’hôpital.

Pour pallier cette situation, l’Assurance maladie a mis en place, depuis 2013, un service dédié au retour et au maintien à domicile des patients hospitalisés pour décompensation cardiaque. Baptisé Prado IC, il permet d’accompagner le patient durant deux ou six mois (selon le stade de sévérité de la maladie). Concrètement, un conseiller de l’Assurance maladie contacte le médecin traitant (MT) et prend les rendez-vous avec les autres membres de l’équipe de soins primaires.

Le parcours Prado IC prévoit une consultation avec le MT la semaine suivant le retour à domicile et une consultation longue dans les deux mois. Les patients doivent également consulter un cardiologue dans le deuxième mois suivant leur sortie d’hôpital. Ils bénéficient, en outre, d’une séance hebdomadaire de surveillance et d’éducation par un infirmier (pendant 2 mois). Puis d’un suivi bimensuel pendant quatre mois si leur IC est sévère (classe III et IV). Le pharmacien d’officine est également informé de leur sortie d’hôpital.

 

Un dispositif de suivi novateur

Pour améliorer le parcours de soin des patients, des expérimentations sont également menées à l’échelle locale. C’est notamment le cas du projet Coopération pour organiser la sortie d’hospitalisation des patients insuffisants cardiaques (Colshic), mené par la communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) Paris 13. Dans ce territoire, sur la période 2018-2019, seuls 33 % des patients IC recouraient au MT dans les quatorze jours suivant la sortie d’hôpital et 40 % consultaient un cardiologue dans les deux mois. "Encouragés par notre agence régionale de santé et la caisse primaire d’Assurance maladie, nous avons mis en œuvre Colshic entre octobre 2023 et juin 2024. Pour cela, nous nous sommes rapprochés du service de cardiologie de l’hôpital de La Pitié-Salpêtrière. Mais aussi de l’Assurance maladie et des équipes Prado afin d’obtenir une dérogation pour le suivi sanitaire en ville", relate Yasmine Berraho-Bundhoo, coordinatrice de la CPTS Paris 13.

Le parcours Colshic débute à l’hôpital. En premier lieu, l’équipe médicale de cardiologie signale aux conseillers de l’Assurance maladie les patients éligibles à Prado IC. Ces derniers leur présentent le dispositif Colshic et recueillent leur consentement. Ils signalent ensuite ces patients (du XIII^e ou du XIV^e arrondissement) à l’équipe de la Passerelle 13-14-15. "Ce dispositif commun aux CPTS de Paris 13, 14 et 15 a pour but de fluidifier les parcours de santé. Les assistantes de coordination des équipes Passerelle sont en lien permanent avec les professionnels de santé de leur territoire. Elles doivent s’assurer que les patients inclus dans le parcours Colshic ont bien un MT et une équipe de soin en place. Sinon, elles recherchent un MT et constituent un cercle de soin. Elles veillent aussi à ce que tous les rendez-vous soient bien pris à la sortie d’hospitalisation, selon les recommandations de la Haute Autorité de santé, et aident les patients à les prendre si besoin", précise Yasmine Berraho-Bundhoo.

Les équipes Passerelle transmettent toutes ces informations aux conseillers Prado IC. "De mon côté, j’envoie un courrier au médecin traitant et au cardiologue pour m’assurer que le patient a bien honoré ses rendez-vous et j’appelle ce dernier un mois après sa sortie d’hôpital. Les résultats de Colshic sont très encourageants : ce dispositif a permis d’améliorer le suivi des patients IC. Nous prévoyons de l’étendre à d’autres services de La Pitié-Salpêtrière et à d’autres territoires tels que le XIV^e et le XV^e arrondissement de Paris", conclut Yasmine Berraho-Bundhoo.

* SFC-GICC. Livre blanc Plaidoyer pour une prise en charge de l’insuffisance cardiaque et des cardiomyopathies. 2021

** Clegg J, et al. Health Technol Assess 2005;9(45).