Ménopause du diabète : les effets bénéfiques du traitement hormonal

Chez la femme diabétique, la ménopause constitue une transition particulièrement à risque, du fait de ses impacts délétères sur la glycémie et la composition corporelle. Si le traitement hormonal de la ménopause (THM) semble bénéfique, des freins demeurent à sa prescription, par crainte du risque cardiovasculaire.

17/04/2024 Par Romain Loury

SFD 2024

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Chez les femmes atteintes d’un diabète de type 2 (DT2), le traitement hormonal de la ménopause (THM) semble atténuer les effets glycémiques de la ménopause, avec une baisse du taux d’hémoglobine glyquée (de -0,56%) et de la glycémie à jeun (d’environ -20 mg/dL), selon une récente méta-analyse (1). De plus, ce traitement diminue le risque fracturaire, surélevé chez les femmes diabétiques ménopausées.
Chez les non-diabétiques, le THM semble prévenir la survenue d’un DT2, avec un effet estimé à 30% chez les femmes traitées (2). Plusieurs mécanismes sont en cause, tels qu’une hausse de la dépense énergétique, de la sensibilité à l’insuline et de sa sécrétion. En outre, ce traitement est associé à une diminution du dépôt de graisse abdominale et à une augmentation de l’oxydation des lipides.

Le THM, déserté pour raisons cardiovasculaires

Malgré ses bénéfices, ce traitement « demeure peu prescrit chez les femmes ayant un diabète, d’environ 50% moins que dans la population générale, probablement en raison du risque cardiovasculaire », constate la Pre Anne Bachelot (service d’endocrinologie et médecine de la reproduction, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris). A l’origine de cette méfiance, un possible surrisque cardiovasculaire lié au THM. Publiée en 2002, une étude menée sur la cohorte américaine WHI (Women’s Health Study) a ainsi révélé un surrisque de maladie coronarienne et d’AVC, mais aussi de cancer du sein et d’embolie pulmonaire (3). Très populaire au début des années 2000, le THM, alors pris par une femme ménopausée sur deux, a vu sa couverture chuter suite à ces travaux, pour atteindre 6% en France en 2020 (4).
Une nouvelle analyse des résultats de l’étude WHI a permis de réévaluer ces résultats alarmants. La hausse du risque coronarien sous THM n’était observée qu’au moins 20 après le début de la ménopause, dans la tranche d’âge des 70-79 ans, mais pas chez celles traitées plus précocement - à la différence du risque d’AVC, similaire quelle que soit l’ancienneté de la ménopause (5). Depuis, il est déconseillé de prescrire un THM plus de 10 ans après le début de la ménopause, de même qu’après un infarctus ou un AVC. Dans ses recommandations de 2021, le Collège national des gynécologues et obstétriciens de France (CNGOF) rappelle par ailleurs que « toutes les méta-analyses (…) confirment une diminution de la mortalité globale associée au THM pour les femmes âgées de moins de 60 ans. Cette diminution apparaît liée à la moindre mortalité cardiovasculaire des femmes lorsque le THM a été instauré moins de 10 ans après le début de la ménopause ».

Diabète et THM : des résultats rassurants

Quid du risque cardiovasculaire chez les femmes diabétiques sous THM ? Selon une méta-analyse publiée en 2022, portant sur des femmes diabétiques de type 2 ou prédiabétiques, le THM était lié à des baisses statistiquement significatives de 14% du risque d’AVC, de 15% de celui de maladie coronarienne et de 17% de celui d’athérosclérose (6). Toutefois, en l’absence d’essai randomisé sur le THM en population diabétique, les trois études regroupées dans cette méta-analyse étaient de nature observationnelle, donc à risque de biais.

Encourager la contraception chez les femmes diabétiques

Si elles sont peu utilisatrices du THM, les femmes diabétiques recourent aussi moins souvent à la contraception que la population générale (7). A tort, estime la Pre Véronique Kerlan, cheffe du service d’endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques du CHU de Brest : à taux d’hémoglobine glyquée croissant, le risque de mettre au monde un enfant atteint d’une malformation congénitale s’accroît rapidement.

Selon elle, l’emploi de contraceptifs progestatifs est à « encourager » chez les femmes diabétiques de type 2, plutôt que d’oestroprogestatifs (liés à un risque thromboembolique veineux), notamment en présence d’une hypertension artérielle, d’une dyslipidémie ou d’une obésité. Quant aux femmes atteintes d’un DT1 non compliqué, sans facteur de risque cardiovasculaire, il n’existe pas de contre-indication à la contraception oestroprogestative.

Selon Anne Bachelot, « chez les femmes atteintes de DT2 qui entrent en ménopause, le THM améliore le contrôle de la glycémie, les paramètres métaboliques, et diminue le risque fracturaire. Reste le petit point d’interrogation du risque cardiovasculaire ». « Chez une patiente à risque cardiovasculaire modéré, qui a moins de 60 ans, on pourrait, et on peut, prescrire un THM dans l’indication du syndrome climatérique, qui affecte sa qualité de vie (…). Si la patiente a plus de 60 ans, plus de 10 ans après l’installation de la ménopause, ou est à haut risque cardiovasculaire, il ne faut pas prescrire de THM », ajoute-t-elle.

Au sommaire :
-    Boucle fermée, greffe d’îlots, sujet âgé… Que faut-il retenir du congrès de la Société francophone du diabète ?
-    Avec le Covid-19, le diabète de type 2 est reparti à la hausse
-    Diabète du sujet âgé : traiter sans surtraiter
-    La thérapie cellulaire, nouvel horizon de la greffe d’îlots

Références :

Congrès de la Société francophone du diabète (Toulouse, 19-22 mars). D’après les présentations des Pres Anne Bachelot (hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris) et Véronique Kerlan (CHU de Brest), lors de la session « Diabète au féminin ». Et d’après « Les femmes ménopausées : recommandations pour la pratique clinique du CNGOF et du GEMVI », Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie, vol.49 n°5, mai 2021.