LDL cholestérol élevé : la prévention primaire se justifie encore après 70 ans

En revanche, le rôle du LDL cholestérol dans les infarctus du myocarde et les pathologies cardiovasculaires ischémiques chez les sujets de plus de 70 ans est plus controversé. Des études préalables, reposant principalement sur des cohortes historiques enrôlant des patients il y a plusieurs dizaines d’années, ont trouvé soit une absence d’association, soit une association faible entre le LDL cholestérol élevé et l’augmentation du risque d’infarctus du myocarde après 70 ans. Il n’y a pas eu d’étude randomisée contrôlée évaluant l’effet d’un traitement visant à abaisser le LDL et incluant des patients de plus de 70 ans. C’est pourquoi les recommandations, généralement, ne proposent pas de mesurer ou de traiter par les statines le LDL cholestérol chez les sujets de plus de 75 ans. Cependant, comme dans le monde entier la proportion des sujets de plus de 70 ans augmente de manière rapide avec un effet attendu important sur les pathologies cardiovasculaires athéroscléreuses dans cette population, il est important de comprendre si le contrôle du LDL cholestérol élevé chez les sujets de 70 à 100 ans pourrait prévenir le développement de ces pathologies cardiaques ischémiques. Afin de tester cette hypothèse, une équipe danoise a mis sur pied une étude de cohorte de prévention primaire contemporaine, dans une population de sujets de 70 à 100 ans. Des sujets, âgés de 20 à 100 ans, de la cohorte Copenhagen General Population Study qui n’avaient pas de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ou de diabète et qui ne prenaient pas de statines à l’entrée dans l’étude ont été inclus dans cette analyse. Entre novembre 2003 et février 2015, 91 131 sujets ont été enrôlés. Au cours des 7.7 ± 3.2 années de suivi (jusqu’en décembre 2018), 1 515 sujets ont fait un premier infarctus du myocarde et 3 389 ont fait une pathologie cardiaque athéroscléreuse. Le risque d’infarctus du myocarde pour chaque augmentation de 1 mmol/l du LDL cholestérol était majoré dans la population globale (HR = 1.34 ; IC 95 % = 1.27 – 1.41) et cela dans tous les groupes d’âge, particulièrement entre 70 et 100 ans. Pour chaque augmentation de 1 mmol/l du LDL cholestérol, le risque de pathologie cardiovasculaire athéroscléreuse se majorait aussi de manière globale (HR = 1.16 ; 1.12 – 1.21) et cela dans tous les groupes d’âge, particulièrement entre 70 et 100 ans. Chez les sujets âgés de 80 à 100 ans, en comparaison des patients qui avaient un LDL-cholestérol < 3 mmol/l, ceux dont le LDL cholestérol était ≥ 5 mmol/l (c’est-à-dire chez les patients ayant possiblement une hypercholestérolémie familiale) avaient un risque d’infarctus du myocarde majoré, avec un HR de 2.99 (1.71 – 5.23) alors que chez ceux âgés de 70 à 79 ans, le HR était de 1.82 (1.2 – 2.77). Le nombre d’infarctus du myocarde et de pathologies cardiovasculaires athéroscléreuses pour 1 000 personnes/année pour chaque augmentation de 1 mmol/l du LDL cholestérol étaient les plus élevés chez les sujets âgés de 70 à 100 ans, le nombre d’événements des sujets plus jeunes étant inférieur. Le nombre de sujets à traiter 5 ans pour prévenir 1 infarctus du myocarde ou 1 pathologie cardiovasculaire si tous les sujets recevaient un traitement par statine d’intensité modérée était le plus bas chez les sujets âgés de 70 à 100 ans. Ce nombre de sujets à traiter augmentait pour les âges plus jeunes. En conclusion, dans cette étude de prévention primaire portant sur la période récente, les sujets âgés de 70 à 100 ans ayant un LDL cholestérol élevé ont le risque absolu le plus élevé d’infarctus du myocarde et de pathologies cardiovasculaires athéroscléreuses. Ces données sont importantes pour les stratégies de prévention qui visent à réduire le poids que représenteront les infarctus du myocarde et les pathologies cardiaques athéroscléreuses dans la population croissante des sujets âgés de 70 à 100 ans.