Céphalées : une conduite à tenir guidée par le profil évolutif

« Les céphalées se présentent sous différents profils sémiologiques », a expliqué le Dr Ludovic Morin, neurologue au Centre hospitalier Sainte-Anne, à Paris, lors des Journées nationales de médecine générale (JNMG, Paris-La Défense, 1 et 2 octobre 2020). Il est essentiel de prendre du temps à l’interrogatoire pour en préciser les spécificités évolutives et les caractéristiques : début brutal ou progressif, caractère récent ou non, symptômes associés... « Un début après 50 ans, un traumatisme cervical récent, l’association à un cancer, à une infection VIH sont des drapeaux rouges ». Il faut aussi se méfier en cas de fièvre, éruption cutanée, signe neurologique. Les céphalées brutales récentes peuvent menacer à court terme le pronostic vital et doivent conduire à une hospitalisation en urgence. Les causes les plus fréquentes en sont représentées par les hémorragies méningées, en général par rupture d’anévrisme artériel, et par les hémorragies cérébrales (15 % des AVC), l’infarctus cérébral et les AIT, l’encéphalopathie hypertensive. Dans les hémorragies méningées, les céphalées surviennent dans un tiers des cas lors d’un effort et s’accompagnent dans 50 % des cas d’une perte de connaissance, mais le scanner peut être normal. Les hémorragies cérébrales sont associées dans la moitié des cas à une HTA et se manifestent, comme l’infarctus cérébral et les AIT, par un déficit neurologique (aphasie, hémiplégie) d’apparition soudaine. Les céphalées progressives récentes doivent être considérées comme secondaires, y compris chez un migraineux lorsqu’elles ont une forme inhabituelle. Le bilan standard associe biologie avec dosage de la CRP, tomodensitométrie cérébrale sans injection, et souvent ponction lombaire, sérologies, IRM cérébrale ou angioscanner... Les étiologies sont très variées : céphalées post-ponction lombaire, glaucomes, sinusites aiguës, thromboses veineuses cérébrales, dissections de la carotide interne, hématomes sous-duraux, méningo-encéphalites, hypertension intracrânienne, ou maladie de Horton, à évoquer chez un patient de plus de 60 ans avec une artère temporale dure et douloureuse. Les céphalées chroniques paroxystiques regroupent migraines, algies vasculaires et autres céphalées trigémino-autonomiques, céphalées de tension, névralgies (du trijumeau, d’Arnold...). Les migraines doivent être dépistées. Dans la moitié des cas, les migraineux ou plutôt les migraineuses (3 à 4 femmes pour un homme) n’en parlent, en effet, jamais à leur médecin. Ces céphalées, favorisées par le manque de sommeil, le stress (mais jamais par le chocolat !) ne durent jamais plus de 3 jours (si c’est le cas, il faut évoquer un autre diagnostic). Les anticorps monoclonaux anti-récepteur du calcitonine-gene related peptide (CGRP), un vasodilatateur facilitant la transmission synaptique, constituent un premier traitement de fond spécifique. Mais, ces médicaments des migraines sévères ne peuvent être administrés que sous couvert d’une contraception efficace et en l’absence de pathologie cardiovasculaire. Les céphalées par abus d’antalgiques se rencontrent avec tous les antalgiques (paracétamol, aspirine, AINS, triptans, ergotés) mais uniquement chez les sujets souffrant de céphalées. Pour les prévenir, il est conseillé de ne pas utiliser la même molécule plus de 8 jours par mois, et de recourir à des traitements de fond. « Le sevrage, souvent difficile, se fait en milieu hospitalier ».