ESC 2023 : des recommandations spécifiques au diabète préconisent un nouveau score de risque

  SCORE2-Diabetes est le score d’évaluation du risque cardiovasculaire à privilégier désormais chez les patients diabétiques. Basé sur les paramètres de SCORE2, il recourt également à des éléments spécifiques, à savoir la valeur de l’hémoglobine glyquée et l’ancienneté du diabète. Il est calculable facilement par une application smartphone. Il permet désormais de ne plus considérer la population diabétique comme un groupe homogène sur le plan cardiovasculaire, mais de la segmenter selon son niveau de risque à 10 ans : ceux dont le risque est très élevé, ainsi que ceux ayant des antécédents cardiovasculaires ou une atteinte des organes cibles, rejoignent les diabétiques en prévention secondaire sur le plan thérapeutique. Les recommandations 2023 de l’European Society of Cardiology (ESC), qui préconisent cette évolution, font aussi la part belle aux traitements récents – à savoir les inhibiteurs du SGLT2 et les agonistes du récepteur GLP1- dont l’intérêt pronostique a été bien décrit chez les sujets diabétiques. Aussi, la metformine conserve sa place chez les patients ayant un risque bas ou modéré, les inhibiteurs du SGLT2 et/ou les inhibiteurs du GLP-1 s’imposant à ses côtés pour les sujets à risque élevé, et la supplantant pour ceux dont le risque est très élevé (>20 % à 10 ans). Principale composante engageant le pronostic cardiovasculaire, la dyslipidémie doit faire l’objet d’un contrôle strict avec des taux cibles adaptés au risque (LDL-c<2.6 mmol/L en cas de risque modéré,<1.8 mmol/L et <1.4 mmol/L avec une réduction d'au moins 50% du taux pour les niveaux de risque élevé ou très élevé).   Focus sur la fonction rénale Les recommandations thérapeutiques sont distinctes selon l’existence ou non d’antécédents ou d’atteinte sévère des organes cibles. En cela, elles insistent sur l’évaluation de la fonction rénale, souvent insuffisante : l’atteinte des organes cibles fait pourtant passer le sujet dans une catégorie à très haut risque cardiovasculaire. Aussi, outre le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe), le rapport des taux albumine/ créatinine urinaires devrait être régulièrement calculé. En cas d’insuffisance rénale, les patients diabétiques relèvent d’un traitement intensif de leur dyslipidémie et d’un contrôle de la pression artérielle, qui sera favorable à la composante cardiovasculaire et rénale. Chez ces patients, un inhibiteur du SGLT2 est préconisé dès lors que le DFGe ≥20 ml/min/1,73 m² et un agoniste du récepteur GLP1 lorsque le DFGe est >15 mL/min/1,73m². À noter aussi que la finérénone est recommandée en association à antihypertenseur (IEC ou ARA) en cas d’atteinte rénale.   Au sommaire de ce dossier 1. Actualisation des recommandations dans l’insuffisance cardiaque : place aux gliflozines
2. Endocardites infectieuses : insister sur la prévention primaire et secondaire
3. SCA : de l’angor à l’infarctus ST+, un continuum