Les collectivités investissent-elles suffisamment dans l'accès aux soins ? La Cour des comptes sort les chiffres

Des maisons de santé qui présentent "des résultats positifs en relais de projets médicaux solides" mais "sans effet d’entraînement suffisant". Les centres de santé gérés par les collectivités territoriales, un "modèle potentiellement utile mais exigeant" dont l’efficacité est atteinte "parfois au détriment de l’efficience". C’est ce qui ressort du chapitre 7 du rapport public 2023 de la Cour des comptes consacré à la décentralisation, quarante ans après le lancement de ce processus par l’adoption de la loi du 2 mars 1982 relative aux droits et libertés des communes, des départements et des régions. Une "rupture historique (…) visant à donner aux collectivités territoriales la maîtrise de leur devenir et permettre de rapprocher l’administration des administrés", a expliqué Pierre Moscovici, premier président de la Cour des comptes, lors de la présentation du rapport à la presse le 10 mars dernier. Un chapitre d’une cinquantaine de pages – le dernier volet de ce rapport annuel de 572 pages – qui s’attache à analyser le rôle et l’impact des collectivités territoriales sur les difficultés d’accès aux soins*.  

Pour les soins de premier recours, les inégalités d’accès aux soins (inégalités financières, sociales et /ou géographiques) concernent en premier lieu les médecins généralistes, note le rapport qui cite, pour preuve, l’indicateur de l’accessibilité potentielle localisée (APL). Ainsi, selon l’Insee, en 2019 en Corse par exemple, l’accès à un médecin était quatre fois plus facile pour les 10% de la population les mieux desservis que pour les 10 % les moins bien desservis. Plus largement, ces difficultés toucheraient de 3% (selon la Drees) à 20% de la population française. 

 
source : Courdescomptes, mars 2023 
 

Une compétence limitée 

Pour la Cour des comptes, ces "difficultés doivent être prises en considération même si leurs manifestations ne concernent souvent qu’un ‘segment’ d’accès aux soins : tantôt la difficulté, voire l’impossibilité, de trouver un médecin de garde, la nuit ou le week-end, ou encore d’obtenir un rendez-vous chez un médecin généraliste pour des soins non programmés, ‘de petite urgence’ ; tantôt la faible disponibilité pour des visites à domicile ou la difficulté à obtenir un rendez-vous auprès d’un médecin qui n’est pas le médecin traitant". D’autant que pour les élus...

locaux, ces difficultés sont "pénalisantes pour l’attractivité [de leurs] territoires souvent déjà fragilisés par la concentration de l’acticité dans les métropoles ou les centres urbains".  

De plus, les collectivités territoriales "n’ont qu’une compétence limitée pour agir sur la disponibilité ou l’organisation des soins de premier recours", note le rapport. Ainsi, rapporté aux dépenses de l’État et de l’Assurance maladie, le montant des aides qu’elles proposent (150 M€) est "six fois inférieur" à ce que mettent à disposition les ARS via le Fonds d’intervention régional (1 Md€) et représente "0,5% du montant des soins de premier recours pris en charge par l’Assurance maladie (30 Md€)". Pour autant, insiste la Cour des comptes, elles peuvent "compléter utilement" les interventions des pouvoirs publics "en ciblant plus précisant des besoins locaux mal satisfaits".  

 
source : Courdescomptes, mars 2023 

Depuis 2009, plusieurs plans d’action nationaux déployés intègrent des aides relevant des collectivités territoriales. À l’instar du contrat de début d’exercice qui représente un coût estimé en 2021 à 8 M€ pour l’État par an, précise le rapport. Parallèlement, l’Assurance maladie a mis en place des aides destinées à l’installation ou au maintien des praticiens dans ces zones sous-denses, mais limitées aux seules ZIP. Ainsi, en contrepartie d’un engagement à y exercer pendant la durée de son contrat et à maintenir un certain niveau d’activité, le professionnel peut bénéficier d’une aide forfaitaire :  50 000 euros au maximum pour un médecin par exemple, et 19 500 euros pour un orthophoniste. Pour le maintien de l’activité, les aides sont moindres : 3 000 euros par an pour tous les professionnels, soit 9 000 euros pour la durée du contrat. Des aides qui ont représenté, pour la Cnam, 95,6 M€ en 2020 (contre 49,5 M€ en 2015), poursuit la Cour des comptes.  

Si trois professions font l’objet de mesures limitant l’installation dans les zones dites sur-dotées – les infirmières, les kinésithérapeutes et les sages-femmes –, ce conventionnement sélectif, souvent évoqué pour les médecins, "n’a pas été retenu jusqu’à présent" notamment "parce qu’a été privilégiée une politique plus globale de ‘transformation de l’offre’ de soins, y compris de premier recours". Ce qui se traduit par des incitations à l’exercice coordonné et au partage des actes entre professionnels.  

MSP : un projet médical solide, des résultats positifs  

Depuis 2017, la Cnam soutient le fonctionnement des MSP – conventionnées via un forfait de 70 000 euros en moyenne par an, si elles répondent à certains critères : amplitude horaire, utilisation de systèmes d’information partagés et labellisés, analyse des dossiers en RCP, etc. Une mise en place souvent conditionnée par des cofinancements qui font intervenir tous les niveaux de collectivités. Des structures qui présentent des résultats "positifs quand l’aide conforte un projet médical solide et l’engagement effectif des professionnels" mais plus décevants, "voire médiocres" si ces éléments sont absents.  

Pour preuve, l’enquête des chambres régionales des comptes (CRC)* cite des initiatives positives : la MSP de l’Aubrac dans l’Aveyron qui a permis d’enrayer le mouvement de désertification médicale ; la MSP de Casteljaloux dans le Lot-et-Garonne, née de l’initiative conjointe de la communauté de communes des Côteaux et Landes de Gascogne et d’une association...

de professionnels de santé, qui a signé un partenariat avec les hôpitaux voisins pour faciliter le suivi du parcours des patients et coordonner la participation des médecins à la permanence des soins ; ou encore, la MSP de Beaulieu-sur-Dordogne, en Corrèze, qui,  sans bouleverser l’offre de soins, a permis de "maintenir la présence de quatre médecins, alors qu’ils n’étaient plus que deux en activité en 2019 et en 2020. Deux jeunes praticiens ont été accueillis depuis".  

Pour autant, si la coordination interprofessionnelle a progressé, elle n’a pas créé de dynamique plus globale, indique l’enquête. À l’instar de la MSP multisite, créée en 2013 par la communauté d’agglomération du Grand-Villeneuvois, un territoire où "la densité médicale est sensiblement plus faible que dans la région", qui a permis d’améliorer "notablement" les conditions de travail – du fait de la présence des assistants médicaux – et de stabiliser le nombre de praticiens… mais "pour autant, les indicateurs d’accès aux soins demeurent défavorables" : baisse constante du nombre de médecins, recours très important aux urgences pour des pathologies peu sévères, part significative de la population sans médecin traitant… "Ce qui conduit à douter de l’efficacité des actions menées… même si l’on peut supposer que ces évolutions défavorables auraient été encore plus fortes en l’absence de MSP", estiment les CRC qui encouragent le recours aux infirmières en pratique avancée, mais notent que "le suivi, pour les infirmières en place, d’une formation de deux ans, non rémunérée, constitue un frein important".  

3 euros par an par habitant 

Si aujourd’hui le recours au salariat, notamment grâce aux centres de santé territoriaux, est souvent présenté comme une solution aux difficultés d’accès aux soins, vu notamment le modèle économique de ces structures, l’enquête soulève le "risque d’absence de maîtrise suffisante des coûts", comme l’évoquait déjà en 2013 un rapport de l’Igas pointant le fait que "rares étaient – notamment parmi les centres crées par les collectivités – ceux qui réunissaient les critères de bonne gestion". Pourtant, à Vierzon (Cher), le Groupement d'intérêt public (GIP), créé en 2018 par la commune, démontre la viabilité du modèle, poursuit le rapport : "En janvier 2022, il employait 14 ETP parmi lesquels 8 médecins. La file active était composée, en 2021, de 7 200 patients et on constatait en moyenne une trentaine de consultations par jour et par médecin. En outre, la vocation sociale du centre de santé transparaît dans la typologie des patients reçus : plus de 20% sont bénéficiaires de l’assurance complémentaire de santé solidaire ou de l’aide médicale d’État, contre respectivement 10,1% et 0.5% en moyenne nationale (…) En installant un fauteuil dentaire et en indexant la rémunération des praticiens sur leur niveau d’activité, le centre a dégagé des excédents dès sa première année de fonctionnement. Il a par ailleurs limité le personnel administratif employé, qui représente 0,24 ETP par ETP de soignant (médical et paramédical)." 

A contrario, le centre de santé départemental multisite de Saône-et-Loire – créé en 2017 à la suite d’une baisse de la densité médicale (-11% entre 2007 et 2020) et regroupant 6 centres de santé territoriaux (CST) et 22 antennes implantées dans des locaux mis à disposition par des communes ou l’EPCI – a vu son activité croître fortement de 2018 à 2021, notamment en raison de l’ouverture des CST de Mâcon et du Creusot. Le nombre de consultations est passé de 20 000 en 2018 à un peu plus de 100 000 en 2021, le taux de consultations non programmées a augmenté de 219%, et le centre est passé de 4 employés en 2018 à 70 en 2021 dont 40 médecins généralistes. Pour autant, le délai d’obtention d’un rendez-vous pour une consultation hors urgence reste élevé : 3 semaines en moyenne en 2022… Et le centre n’a pas atteint l’équilibre financier fixé pour 2018. Une donnée que André Accary, président du conseil départemental de Saône-et-Loire, justifie par le rapide développement du centre – "beaucoup plus rapidement que prévu" indique-t-il en fin de rapport – "pour répondre aux préoccupations et aux urgences du quotidien. Et tout cela est assumé". S’il avoue que le centre de santé n’a "jamais eu vocation à être la panacée, il permet d'apporter une réponse significative à une situation sanitaire difficile et sous pression. Sans cela, de nombreux habitants auraient été confrontés à des risques importants pour leur santé", insiste-t-il, rappelant que le centre "ne représente qu'1,5 % du budget total de la collectivité en 2023 et un coût net de moins de 3 € par an par habitant". 

Pour la Cour des comptes, si les critères de bonne gestion ne sont pas réunis, les résultats financiers et l’incidence sur l’accès aux soins sont souvent décevants. Par exemple, la coexistence "difficile" à Châteaudun (Eure-et-Loir) entre le centre municipal de santé (CMS) et la MSP voisine. En 2021, le CMS ne comptait plus que 2 ETP de médecins et ne dispense plus, depuis 2020, de soins non programmés (alors qu’il en a l’obligation), ne participe pas à la permanence des soins… Ainsi, "en ajoutant les annuités d’emprunt, chaque consultation coûte à la commune, en moyenne, 13 € en sus du remboursement et des forfaits de l’Assurance maladie". 

En Occitanie, le dispositif « Ma santé, ma région » lancé en janvier 2022, visait à embaucher 200 médecins, sages-femmes et infirmières afin de créer 10 centres de santé par an pendant cinq ans. Fin 2022, 27 médecins généralistes avaient été recrutés, note le rapport. En Centre-Val-de-Loire, le GIP "Pro santé", créé en juin 2020, souhaitait, sur les cinq premières années, créer 30 centres de santé et recruter 89 ETP de médecins salariés. Au 30 juin 2022, 7 centres avaient été ouverts avec 16 médecins et 8 secrétaires médicales… dont deux implantés dans l’agglomération de Tours (Indre-et-Loire), "dans le seul département de la région dont la densité médicale est supérieure à la moyenne nationale et dans la seule agglomération qui connaît une très forte attractivité médicale". Alors même que le cœur de cible du GIP devait être la ruralité, glisse le rapport… 

Une boîte à outils peu visible et peu utilisée 

Pour tenter d’enrayer les difficultés d’accès aux soins de premier recours, certaines collectivités ont installé un éventail de dispositifs innovants. Ainsi, en complément du soutien financier accordé aux collectivités qui veulent faire construire des maisons de santé (42 projets soutenus depuis 2008, pour un montant moyen unitaire de 95 000 €), le département de l’Aveyron...

a créé en 2011 une cellule "Accueil médecin" afin de permettre la réalisation de stages sur le territoire et aider ensuite à l’installation. Le Loiret a lancé, pour sa part, "Santé Innovation Loiret" pour soutenir des outils d’e-santé, des solutions de mobilité (des consultations itinérantes par exemple) ou des initiatives locales d’éducation thérapeutique du patient. Des projets dont la pérennité n’est, dans la majorité des cas, pas assurée…  

Si les actions des collectivités sont importantes, les dispositifs qui concernent directement l’accès aux soins de premier recours "sont relativement modestes sur le plan financier", note la Cour des comptes. Et souvent, les montants mobilisés sont très en-deçà de ceux prévus, "du fait d’aides trop peu lisibles pour être sollicitées". A l’instar du dispositif "installeunmedecin.com" mis en place en 2013 par le conseil département de Saône-et-Loire. Cette bourse d’études à destination des étudiants en médecine générale qui s’engagent à s’installer dans les territoires prioritaires n’a bénéficié qu’à deux internes de 2017 à 2021.  

Il est regrettable, note la Cour des comptes, que les interventions des collectivités ne font "que très rarement" l’objet d’un suivi régulier, voire de bilans pour juger de l’efficience et de l’efficacité des actions. Pour preuve, la convention de subvention signée avec la région Pays de la Loire par la MSP de la commune de Luçon prévoit la transmission d’un rapport d’activité tous les ans pendant au moins trois ans à compter de son ouverture. Aucun rapport annuel n’a été transmis et les financeurs n’en ont pas fait la demande, note le rapport.  

Entre succès et insuffisances 

Pour les CRC, si les actions proposées aux collectivités territoriales sont pertinentes, elles mériteraient d’être rénovées, notamment en ciblant mieux ces interventions. Comment ? En réservant les aides des collectivités territoriales aux seuls investissements mobiliers et immobiliers, en les mobilisant pour la création et l’adaptation des locaux à l’exercice coordonné et partagé, et, à plus long terme, en constituant une commission au sein des conseils territoriaux de santé, pour identifier les difficultés d’accès aux soins et définir des plans d’actions centrés sur la demande de soins. 

Reconnaissant que les collectivités territoriales peuvent juger "complexe" la création et la gestion d’un centre de santé, le rapport recommande que la sous-traitance et la gestion soient délégués à des acteurs publics nationaux ou locaux, comme les hôpitaux de proximité.  

Il faut également doter les territoires d’outils opérationnels de connaissance et d’actions. "Le bon niveau paraît être celui des bassins de vie qui correspondent, le plus souvent, aux EPCI", note le rapport, qui encourage l’utilisation du contrat local de santé (CLS). Il propose ainsi de conditionner toute possibilité d’intervention financière par la signature ou la mise à l’étude d’un CLS pour analyser notamment les difficultés d’accès aux soins déjà repérées et les réponses à y apporter. Des difficultés qui doivent être surveillées attentivement, estime la Cour des comptes. En ce sens, la création d’un guichet unique, qui regrouperait l’ensemble des aides ouvertes aux professionnels de santé, est déjà inscrite dans la LFSS pour 2023.