On meurt deux fois plus dans les petits hôpitaux après une chirurgie du cancer du sein

Révélation inédite. La caisse nationale d'assurance maladie a passé au crible les scores de différents établissements hospitaliers, en fonction de leur volume d'activité en cancérologie mammaire.  Les résultats sont sans appel : à deux ans, les femmes meurent deux fois plus  (65,4/°°) en ayant été opérées dans un établissement réalisant moins de 30 actes par an, que celles qui ont été prises en charge dans un établissement réalisant plus de 100 actes (31,9 /°°). Ce rapport 2019 est entre les mains d'Agnès Buzyn, pour rappel, ancienne directrice de l'InCa.

C'est une étude qui laisse presque sans voix. Dans son rapport "Charges et produits" 2019, qui sera remis au ministère de la Santé et aux parlementaires pour, notamment, construire l'Ondam 2019, l'assurance maladie démontre sans ambiguïté aucune, l'impact du seuil d'activité sur la qualité des soins, en matière de chirurgie du cancer mammaire. Et donc, son impact sur la mortalité. Plusieurs seuils ont été retenus (l'autorisation est accordée à partir de 30 interventions par an), et les patientes ont été suivies sur 3-4 ans pour les interventions réalisées en 2012, 2-3 ans pour celles de 2013 et 1-2 ans pour les dernières en 2014. La démonstration est à chaque fois imparable.   Risque de décès supplémentaire de 84 %   "La survie de l'ensemble des femmes opérées par un cancer du sein entre 2012 et 2014, suivies jusqu'au 31 décembre 2016, a ainsi été comparée selon le volume d'activité de l'établissement dans lequel elles ont été opérées", explique le rapport de la CNAM. "Cette analyse montre que les femmes opérées dans un établissement dont l'activité est supérieure à 150 séjours par an ont une survie significativement plus élevée que celles opérées dans les autres établissements. Les résultats selon le volume d'activité montrent une tendance à une association entre surmortalité et plus faible volume d'activité". Ainsi, les femmes qui ont été opérées dans un établissement de moins de 30 séjours par an avaient-elles un risque de décès supplémentaire de 84 % par rapport aux femmes opérées dans une centre de plus de 150 séjours par an, relève la CNAM. Selon l'étude de la CNAM, les caractéristiques de l'établissement influaient également sur la mortalité des patientes prises en charge. "Ainsi, le taux de mortalité l'année suivant la chirurgie était deux fois plus élevé dans les établissements en dessous du seuil en 2012, par rapport aux établissements prenant en charge plus de 100 patientes par an et de 20 à 30 % plus élevée que dans ceux ayant une activité intermédiaire". De la même manière, la mortalité la première année, était plus que doublée selon que l'établissement ait une autorisation ou non pour les patientes opérées en 2012, 2013 et 2014. Cet écart s'est maintenu au-delà de la première année de suivi.   Isolement des équipes chirurgicales   A la lecture de cette étude, c'est la survie des petit blocs opératoires est bien évidemment dans toutes les pensées. Tout le monde a présent en tête, les manifestations de citoyens, élu en tête, qui défilent pour garder leur service de chirurgie ou leur maternité, alors qu'ils sont en dessous du seuil raisonnable. Or, maintenir une activité de chirurgie mammaire, même très faible, peut permettre de garder un bloc… Mais à quel prix ! L'assurance- maladie fait également remarquer l'isolement de ces équipes chirurgicales, qui pratiquent seules, loin des réseaux où les bonnes pratiques sont respectées, dans un cadre sécurisant de parcours de soins. Un isolement qui se retrouve à différentes étapes de la prise en charge : dans ces établissements à faible activité,  les réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP) autour de la prise en charge d'une malade (RCP 1) , et après traitements (RCP 2), pourtant rendues obligatoires par l'InCa (Institut national contre le cancer) ne se retrouvaient que dans 44,6 % des dossiers (RCP 1) ou 88 % (RCP 2). Les établissements ayant une activité de moins de 50 actes avaient un taux de RCP 1 plus bas que les autres : 19 % contre 30 % (entre 50 et 100 séjours) et 36 % (plus de 150 séjours).   Mutualiser les petits sites   Des retards conséquents ont également été observés par l'assurance-maladie en matière de délai de prise en charge entre la chimio-néo adjuvante et la chirurgie. Un délai supérieur à 21 jours pouvant être porteur d'impact négatif sur la survie, est rapporté. Que faire face à un tel état des lieux ? En se basant sur les modèles étrangers, la CNAM préconise un relèvement des seuils d'autorisation pour le fixer à 150 séjours par an, et de mutualiser les petits sites, sans pour autant les fermer. L'assurance maladie estime qu'il ne faut pas continuer à raisonner par équipe chirurgicale, mais par filières de soins, dans une logique de territoires. Elle plaide également pour la mise en place d'une composante qualité, un bonus pour les équipes qui la respectent. Selon les modèles étrangers, ce bonus pourrait représenter jusqu'à 30 % des tarifs de séjour. Ce financement à la qualité serait un élément élaboré par les sociétés savantes qui pourrait être pris en compte par la DGOS (Direction générale de l'offre de soins), au moment de la révision des seuils.