Nouvelle convention : ce que vont défendre les syndicats de médecins

Le top départ est donné pour les négociations sur la future convention médicale, qui s’ouvrent aujourd’hui. Durant les prochaines semaines, les partenaires conventionnels discuteront des orientations définies par la lettre de cadrage du ministère : accès aux soins, pertinence des soins et santé publique, gain de temps médical, mais aussi numérique en santé. Si la Cnam prône une logique de droits et de devoirs pour répondre à ces défis de taille, les syndicats de médecins libéraux arrivent avec des prérequis qu’ils ne comptent pas lâcher. Egora fait le point sur leurs revendications.   Après quelques jours de retard sur ce qui était envisagé au départ, les négociations sur la prochaine convention médicale s’ouvrent officiellement ce mercredi 9 novembre. Cet après-midi, à partir de 14h30, les syndicats représentatifs des médecins libéraux* vont s’asseoir autour de la table avec le directeur général de la Caisse nationale de l’Assurance maladie, Thomas Fatôme, pour amorcer les discussions. Une première rencontre qui permettra aux acteurs de tâter le terrain et commencer à placer leurs pions. Les partenaires conventionnels se réuniront par la suite régulièrement durant les prochaines semaines afin de discuter de thèmes définis. Après avoir reçu la lettre de cadrage du ministre de la Santé, l’Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) a en effet établi 4 orientations majeures : garantir un accès aux soins partout et pour tous, renforcer la qualité des soins, la pertinence et la santé publique, garantir un médecin traitant pour tous en libérant du temps médical et poursuivre le déploiement du numérique en santé. "La prochaine convention aura pour enjeu, dans un esprit de responsabilité collective et de solidarité, de réduire les inégalités sociales, financières et territoriales d’accès aux soins tout en conservant un impératif de qualité des soins apportés et un niveau de prise en charge élevé. Elle devra soutenir l’action des médecins libéraux en situant leur intervention dans un cadre renforcé de coopération avec les autres professionnels de santé", écrit l’Assurance maladie dans un document transmis aux syndicats de médecins libéraux et qu’Egora a pu consulter. "Au regard des tensions qui traversent aujourd’hui notre système de santé, cette convention doit porter des innovations majeures au service de l’accès aux soins, dans la reconnaissance et la valorisation des efforts consentis selon une logique de droits et de devoirs." Si les syndicats semblent conscients de l’enjeu que représente l’accès aux soins, ils l’affirment à l’unisson : les efforts devront être consentis des deux côtés – du côté du terrain et de la Cnam – pour répondre à ce défi de taille. Pour Egora, ils exposent ce qu’ils vont défendre durant les négociations.   "Il faut un choc tarifaire massif" Nerf de la guerre, la rémunération des médecins libéraux sera inévitablement au cœur de ces négociations. Mobilisés durant deux ans pour faire face à la crise sanitaire, les médecins libéraux attendent en effet des revalorisations substantielles.  "Il faut un choc tarifaire massif", plaide le Dr Jérôme Marty, président de l’UFML-S, face à un "système qui est en train de s’effondrer". Le généraliste de Fronton appelle à mettre au plus vite "le paquet sur la médecine libérale" afin de maintenir le système de santé à flot. Car "quand la médecine libérale va mal, l’hôpital va mal". Le syndicaliste demande de fait un C à 50 euros. Un montant également porté de longue date par le Syndicat de médecins libéraux (SML). "C’est la moyenne européenne", défend son président, le Dr Philippe Vermesch, qui note que "des actes sont au même prix depuis 20 ans". Même revendication pour la présidente de la Fédération des médecins de France, la Dre Corinne Le Sauder. Ces trois syndicats soutiennent d’ailleurs la coordination "Médecins pour demain", formée sur Facebook et forte de plus de 11.000 membres, qui – bien qu’elle ne soit pas signataire de la convention – a lancé un véritable mouvement en faveur du C à 50 euros, et appelé à une journée de grève du 1er au 2 décembre.

De son côté, la CSMF plaide pour "une hiérarchisation des consultations à quatre niveaux, qui sont des multiples du G et qui vont du G de base à 30 euros, à G2 à 60 euros, G2,5 à 75 euros et G3,5 à 105 euros", précise son président, le Dr Franck Devulder. "Le deuxième niveau (60 euros) est l'élément le plus important pour nous : c’est la juste valorisation du travail du médecin lorsque nous voyons un nouveau patient ou un patient souffrant d'une maladie chronique stabilisée par exemple. On ne demande pas que 100% des consultations soient valorisées à 60 euros, l'idée est de valoriser l'expertise", détaille-t-il. Si elle porte un C à 50 ans, la Dre Le Sauder s’accorde à dire que toutes les consultations ne se valent pas. Ainsi, "nous demandons 60 euros à chaque fois que nous prenons un nouveau patient en médecin traitant". "A 25 euros aujourd’hui, un secteur 1 n’est plus viable. La seule façon d’être viable aujourd’hui, c’est de travailler 60-70 heures pour gagner correctement sa vie", abonde le Dr Vermesch. Ce dernier défend aussi plusieurs niveaux de consultations : un premier à 50 euros donc, un deuxième à 90 euros pour des consultations complexes, et un troisième à 150 euros pour les rendez-vous de "première fois", plus rares. Indiquant que la Cnam "ne veut pas des 4 niveaux de consultation", le président d’Avenir Spé, le Dr Patrick Gasser, va mettre sur la table 3 niveaux de consultation, indique-t-il, sans dévoiler de montants. "Les tarifs seront à négocier." Le gastro-entérologue appelle par ailleurs à aider certaines spécialités en difficulté et à leur "ouvrir la consultation d’expertise" : la pédiatrie, la psychiatrie, la médecine physique et de réadaptation, la rhumatologie et l’endocrinologie. Ce dernier ajoute un prérequis à ces négos : l’enveloppe devra être identique pour les généralistes et les autres spécialistes. "Si ce n’était pas le cas, je pense que nous changerions notre fusil d’épaule concernant ce que l’on porte." Pour sa part, la Dre Agnès Giannotti, présidente de MG France, demande que le C qui sera négocié avec la Cnam "tienne compte de l’inflation", sans évoquer de montant précis. Elle entend obtenir "une valorisation importante des actes spécifiques du médecin traitant" et va, dans ce sens, défendre les consultations complexes – avec plusieurs niveaux de valorisation – pour les généralistes, qui "utilisent peu leur nomenclature".   Une valorisation "marquée" du forfait médecin traitant La généraliste du 18^e arrondissement de Paris va également défendre fermement "une valorisation nette et marquée" du forfait patient médecin traitant. Elle souhaite que ce forfait soit nettement majoré "quand les cas deviennent de plus en plus lourds" (patients de plus de 80 ans et/ou avoir une ou plusieurs ALD par exemple). Cela inciterait selon elle les jeunes à "s’installer comme médecin traitant et ceux de plus de 62 ans à ne pas quitter leur fonction de médecin traitant". Un enjeu majeur quand on sait qu’un peu plus de 6 millions de Français n’ont pas de médecin traitant, dont 10% souffrent d’une affection de longue durée. Outre MG France, les syndicats libéraux se montrent toujours réticents vis-à-vis des forfaits. "La rémunération du médecin libéral doit être principalement dirigée vers le paiement à l'acte, estime pour sa part le Dr Devulder. Si on part vers une rémunération forfaitaire à tout va, on se dirige vers une rémunération à l'anglo-saxonne et on voit bien que ça n'est pas un exemple à suivre." "L'extension à volonté des forfaits a été un justificatif de la stagnation des tarifs", dénonce le Dr Marty, favorable à une diminution importante de leur nombre. Le SML également "ne veut pas plus de 20% de forfaits", indique son président. "On commence à y arriver : cela devient de la médecine fonctionnarisée." "Dans l’exercice purement médical, la notion de forfaitisation n’est pas très adaptée, estime aussi le Dr Gasser, qui évoque cependant la possibilité d’introduire "une notion de contractualisation ou de ‘forfaitisation’ dans le cadre d’une réflexion territoriale". Enfin, sur le plan financier, l’élargissement de la visite longue sera porté par MG France. "La VL, on l’a eu avec l’avenant 9, c’est pour cela qu’on l’avait signé [en juillet 2021]. Il est temps de l’élargir car elle est très restrictive. C’est fondamental pour soigner les gens, explique la Dre Giannotti. Peut-être qu’on pourrait l’élargir à tous les patients de plus de 70 ans et en ALD."  Sur ce volet rémunération, les syndicats se montrent peu confiants quant à la possibilité d’obtenir des revalorisations substantielles. En cause : l’Ondam de ville (2,9%) "qui est plus de trois points en dessous de l'inflation". "Cela veut dire qu'on va négocier à la baisse", s’inquiète le Dr Devulder. "Nous allons perdre des sous", ajoute la Dre Le Sauder. "Il faut que les patients sachent que la médecine de ville est en pleine récession", s’insurge le Dr Gasser.   "Déverrouiller" le cadre des assistants médicaux Si la question de la rémunération se veut une réponse à la colère qui monte sur le terrain, celle du gain de temps médical sera aussi cruciale. C’est d’ailleurs à travers cette thématique que les négociations vont débuter ce mercredi. Les syndicats souhaitent déployer les assistants médicaux sur le terrain. Le Gouvernement veut d’ailleurs porter leur nombre à 10.000 en 2025. Pour cela, indique la Dre Giannotti, il est indispensable de "déverrouiller le cadre". "Comme c’était un nouveau dispositif, l’Assurance maladie a absolument voulu vérifier que cela servait à quelque chose, mais, de fait, elle a instauré des freins qui font très peur aux généralistes."

"Si vous dites à quelqu’un qui est sous l’eau qu’il doit augmenter sa patientèle, il ne va pas y aller, alors que finalement la patientèle grandit sans que la charge de travail, elle, n’augmente. Je crois que la Cnam a bien compris cela." Se posera néanmoins la question des locaux, qui ne se résoudra pas dans la convention. "Il va falloir être un peu innovant face à ce changement de modèle", indique la Dre Giannotti qui en appelle aux élus. La CSMF demande que tout médecin puisse employer un assistant médical : "Un premier effort a été fait mais il n'est pas suffisant. Nous ne sommes qu'à 4.000 assistants sur 120.000 médecins installés. Ce n'est rien. D'autant que l'on sait que tous les médecins qui ont salarié un assistant médical ont vu leur patientèle augmenter. Payons les médecins correctement pour qu'ils puissent jouer leur rôle d'entrepreneur et avoir les moyens de salarier un assistant médical." "Si on passe le C à 50 euros, on aura largement les moyens d'avoir du personnel", abonde le Dr Marty, qui refuse les subventions, tout comme la Dre Le Sauder. "Nous sommes une profession libérale et nous entendons le rester." Le président du SML avance également qu’en échange d’un C à 50 euros, les médecins s’engageront à salarier un assistant médical, ce qui leur permettra de prendre plus de patients et d’augmenter leur file active. Une sorte de "contrat gagnant-gagnant avec l’Etat et la Caisse", résume-t-il. "Nous avons besoin d’assistants médicaux techniques", plaide de son côté le président d’Avenir Spé, qui indique que le dispositif d’assistant médical "n’a pas fonctionné chez les spécialistes". Ce dernier se dit ouvert au travail aidé et aux délégations de tâches. La coopération avec d’autres professionnels semble globalement faire consensus. "Mais cela doit se faire dans le cadre d'un parcours coordonné autour d'un médecin traitant et à partir du moment où on tient compte de l'impact économique", nuance le Dr Devulder, leader de la CSMF. Le Dr Vermesch estime qu’un meilleur travail en coordination "permettrait de remobiliser les médecins en leur redonnant leur esprit libéral". "Pourquoi voir un diabétique stabilisé tous les 3 mois alors qu’on pourrait le voir une fois par an, à condition qu’il soit surveillé à côté, par l’infirmier ou le pharmacien ?" "La coopération avec les autres professions de santé que sont les kinés, les pharmaciens, etc. nous fait très peu gagner de temps. Ce qui en fait gagner ce sont les coopérations au sein du cabinet avec des professionnels proches de nous : les assistants médicaux, les infirmières Asalée, les IPA…", précise néanmoins la présidente de MG France, la Dre Giannotti.

Alors que les ordres de santé à travers le Clio se sont montrés favorables au partage de tâches du médecin vers d’autres soignants pour libérer du temps médical et ont suggéré de leur confier une mission de prise en charge de première intention dans les zones dépourvues en généralistes, les représentants des médecins libéraux tiennent toutefois à avancer des garde-fous : "A vouloir donner des actes dits 'faciles' à des gens qui n'en ont pas les compétences, cela va créer une médecine à deux vitesses. On parle de transfert de compétences… Une compétence ne se transfère pas, elle s'acquiert", rappelle la Dre Le Sauder.   Soins non programmés, consultations avancées… Afin d’améliorer l’accès aux soins des Français, MG France défend "la poursuite de la valorisation des 15 euros pour la réponse aux soins non programmés du médecin généraliste traitant qui a libéré des plages". Invité de l'Association des journalistes de l'information sociale (Ajis) ce mardi 8 novembre, le ministre de la Santé s'est dit "satisfait" de la majoration de 15 euros pour les actes de soins non programmés réalisés sur régulation, mise en place dans le cadre de la mission flash cet été. "Toutes les mesures sont prolongées, sauf l'ouverture des maisons médicales de garde le samedi matin", a-t-il annoncé. MG France souhaite cependant instaurer une "cohérence entre l’organisation du Service d’accès aux soins (SAS) et la réponse aux soins de ville". "La jonction entre le Samu et les soins de ville ne se fait pas bien, précise sa présidente. Les libéraux mettent à disposition bien plus de plages de rendez-vous qu’ils n’en sont pris. Ils commencent à se décourager et se demander à quoi cela sert." Toujours dans cette logique de gagnant-gagnant, le Dr Vermesch est quant à lui convaincu qu’avec un C à 50 euros, les médecins libéraux prendront en charge les soins non programmés. "Demander 50 euros sans compensation, c’est irréalisable, confie-t-il. Nous sommes responsables, nous avons un rôle à jouer au service de la population, il faut nous donner les moyens." Même discours à propos de la permanence des soins ambulatoires : ceux qui souhaiteront bénéficier d’un C à 50 euros s’engageront à "faire une garde de temps en temps et à participer à la PDSa". Une juste rémunération inviterait fortement les libéraux à y prendre part, abonde également le Dr Marty. La PDSa "est un sujet polémique. Mais sur le terrain, il y a très peu d’endroits où cela pose des problèmes", constate MG France. Le Dr Devulder demande pour sa part qu’elle soit "prise en compte le samedi matin et qu'elle intervienne aussi sur les toutes fin de journée, qu'elle commence à 18h, plutôt que 20h par exemple". A Avenir Spé, on se dit ouvert à la mise en place d’une permanence des soins "dans les spécialités dont on a besoin". "Ça a existé il y a 20 ans", rappelle le Dr Gasser. "Mais il ne faut pas que ce soit une obligation individuelle mais collective." Cela pourrait par exemple s’organiser dans le cadre des Equipes de soins spécialisés (ESS), défendues par le syndicat. Les consultations avancées dans des zones sous-dotées devraient elles aussi être au cœur des discussions avec la Cnam. "Il va falloir les valoriser", assure le Dr Patrick Gasser, selon qui les libéraux en font déjà sur le terrain. Celui-ci évoque notamment l’idée d’ouvrir l’Optam "aux médecins qui ne peuvent pas l’avoir aujourd’hui - notamment beaucoup de secteur 1 - et qui font des consultations avancées". Cela devra s’accompagner d’une majoration de déplacement, précise-t-il. "Il faudra un avantage fiscal et des honoraires augmentés car je ne vois pas pourquoi je sortirais de mon cabinet pour aller faire des consultations au même tarif à 30 ou 40 kilomètres avec des frais supplémentaires", commente le Dr Vermesch. Selon lui, ces consultations avancées pourraient s’appliquer dans le cadre de la 4^e année d'internat de médecine générale, voulue par le Gouvernement. "Envoyer des jeunes seuls dans un désert médical n’est pas une bonne chose. Il faut que la 4^e année soit faite dans un cabinet de groupe où les seniors qui accueillent les internes en toute autonomie viennent faire des consultations avancées." "L'ensemble des médecins spécialistes dits de deuxième recours de la région rémoise font des consultations avancées sur 8 sites distants de 50 à 150km de Reims, et cela depuis plus de 15 ans. Je suis intimement convaincu que ce modèle doit être incité. Il faut l'adapter à chaque bassin de population", complète le Dr Devulder, précisant être "farouchement" opposé à "toutes mesures coercitives". D’autres se montrent plus sceptiques. "Ces consultations seraient applicables s'il y avait des zones sur-dotées. Le problème, c'est qu'il n'y en a plus. On ne peut pas déshabiller Pierre pour habiller Paul", juge la Dre Le Sauder. "Le spécialiste va aller voir 7 ou 8 patients dans un désert, et pendant ce temps il ne verra pas 30 patients…C'est du bricolage", dénonce quant à lui le Dr Marty, qui voudrait que "l'hôpital donne l'exemple".   "Un espace de liberté tarifaire en secteur 1" sur le modèle de l'Optam Dans le cadre de l’amélioration de l’accès aux soins, le SML – "syndicat du secteur 2" – prône un "espace de liberté dans le secteur 1", similaire à l’Optam, qui permettrait aux médecins libéraux concernés de "dépasser sur 20 à 30% du volume" par exemple. "L'Optam, de notre point de vue, est une possibilité pour tous les médecins d'accéder aux honoraires complémentaires […] Il ne faut pas les minorer", estime le Dr Marty. Pour le Dr Devulder toutefois, l’Optam est aujourd’hui "à bout de souffle". "Les données du contrat ont été calculées sur des bases qui datent de plus de 10 ans. Rien n'a bougé. Dès qu'il y a la moindre avancée tarifaire d'un acte, cela révise à la baisse le contrat Optam. Car s'il y a une valorisation d'un acte, le gain est partagé en deux : moitié l'Assurance maladie et moitié le médecin. Pour satisfaire à cela, ils baissent année après année les objectifs Optam. On remarque donc que depuis un an, les dépassements d'honoraires repartent à la hausse. Il ne faut pas jeter l'Optam, mais remettre à zéro l'ensemble des contrats et repartir de la réalité économique d'aujourd'hui".   Des rendez-vous de prévention : à quel prix ? Enfin, la prévention devrait être un autre pilier de cette convention. Les rendez-vous de prévention aux âges clés de la vie, portés par l’exécutif et intégrés dans le PLFSS, devraient être discutés. D’abord sur le contenu. "Cela devra dépendre de l’âge et du profil du patient, indique la Dre Giannotti. Mais il serait pertinent de poser systématiquement la question des violences, de parler de prévention du risque sexuel - assez peu abordé, des addictions, des toxicomanies, du mode de vie, des activités physiques... Des sujets que nous n’avons pas le temps d’aborder quand on a 2, 3 voire 4 motifs de consultation dans une consultation standard." De son côté, le Dr Gasser regrette que ces consultations aient été annoncées sans qu’il y ait un "vrai programme de prévention". Ces consultations devront être organisées "avec des médecins formés pour cela – car aujourd’hui on ne dispose pas d’une grande formation à la prévention", insiste le Dr Vermesch. Entre ces rendez-vous, le président du SML appelle à instaurer une "grille de prévention" qui soit accessible à tous les autres professionnels de santé pour "instiller dans la tête de tous un esprit de prévention". "Quand un pharmacien voit un patient, il doit avoir le réflexe de l’interroger." Il faudra également régler la question de la rémunération de ces consultations. "Il faudrait une consultation longue qui ne soit pas rémunérée 25 euros. Il faudrait au moins 3C, c’est-à-dire 75 euros. C'est 45 minutes minimum", avance la Dre Le Sauder, qui souhaite que ces rendez-vous soient l'occasion de voir des patients éloignés du système. "Si ce sont des consultations longues, elles impacteront le reste des rendez-vous. Mais surtout les patients en question, je les vois quand ils sont dans ma patientèle. Ce concept est intéressant pour les gens que l'on ne voit jamais en consultation. Ce sont eux qu'il faut voir en priorité", s’accorde à dire le Dr Marty. Le président de la CSMF indique que le syndicat est le seul à avoir monté une consultation de prévention "dans la branche des salariés du transport avec l'assureur Klésia". "Cette consultation nécessite une formation pour le médecin […] elle est valorisée 5C, c’est-à-dire 125 euros." Concernant les rendez-vous portés par le Gouvernement, la CSMF va défendre le dernier niveau de tarification, soit 105 euros. Le SML demandera 150 euros, dernier niveau également qu’il présentera. MG France n’avance pas de tarif, mais indique que "cela fait partie des consultations longues dont on doit débattre". Car "ce n’est pas en un quart d’heure que l’on va parvenir à faire le point sur ces problématiques". Dans sa lettre de cadrage, le ministère de la Santé a par ailleurs souhaité que la Rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp) évolue "pour être principalement centrée sur ces enjeux de prévention avec un nombre plus limité d'indicateurs". La CSMF veut l’étendre à toutes les spécialités et limiter les indicateurs "à 10 pour la médecine générale et à 5 pour les autres spécialités". Même requête pour le SML, qui demande la disparition de la Rosp "sous sa forme actuelle". "Il y a tellement de critères qui se sont accumulés au fil des ans, que plus personne ne regarde rien. Ce n’est pas lisible", explique la Dre Giannotti. Il faut "mettre moins de critères et faire en sorte qu’ils évoluent au fil des ans pour mettre l’accent sur certains points […] Ce n’est pas si facile parce que la Cnam ne veut plus de critères déclaratifs. Or tout ce qui touche à la prévention (l’arrêt du tabac par exemple), ce ne peut être que déclaratif."  La FMF réclame pour sa part sa suppression pure et simple.   *CSMF, MG France, SML, FMF, UFML-S, Avenir Spé-Le Bloc.