Plus de rémunérations forfaitaires et des négos entre professions : comment la Cour des comptes veut dépoussiérer les conventions

 

Trois conventions, un accord-cadre interprofessionnel, deux accords conventionnels interprofessionnels* et pas moins de 54 avenants. Depuis 2015, la Cnam est engagée dans "une négociation quasi permanente" avec les représentants syndicaux, en particulier avec ceux des médecins et des pharmaciens, relève la Cour des comptes dans un chapitre dédié de son traditionnel rapport sur "l'application des lois de financement de la Sécurité sociale", publié mardi 4 octobre. Bilan : 4.7 milliards d'euros de dépenses supplémentaires engagées… et un retour sur investissement très incertain, selon les Sages. 

Alors que les nouvelles mesures conventionnelles représentent près de 15% de la progression annuelle de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam), "aucun instrument spécifique n'a été institué pour réguler les conséquences financières de ces mesures", déplore ce rapport. Les dispositifs conventionnels de régulation des dépenses, permettant de renégocier, de différer l'application d'une mesure, voire de baisser unilatéralement les tarifs (article 99 de la LFSS 2017 pour les radiologues) quand les dépenses s'écartent "sensiblement" des prévisions, sont très circonscrits, souligne la Cour des comptes. L'institution plaide ainsi pour la définition "d'objectifs de dépenses collectifs opposables aux professionnels de santé" et le renforcement "des pouvoirs de régulation" des ministres chargés de la Santé et de la Sécurité sociale, qui devraient être en capacité d'"écarter des dispositions conventionnelles sur des motifs financiers" ou de baisser arbitrairement les tarifs. 

 

"Des avantages sans contreparties" 

Historiquement basées sur les questions de nomenclature des actes et sur la rémunération des différentes professions, les conventions sont progressivement devenues des outils pour améliorer l'accès aux soins, la prévention et l'exercice coordonné. Mais là encore, jugent les Sages, le compte n'y est pas, les dispositifs conventionnels se limitant "souvent à des effets d'annonce" ou pour les professionnels "à des avantages ponctuels sans contrepartie".  

C'est le cas notamment des rémunérations forfaitaires, qui fleurissent dans les textes conventionnels depuis 2015 mais demeurent pourtant "embryonnaires", ne représentant que 1.6 milliard d'euros de dépenses annuelles, soit un peu moins de 2% de l'Ondam de ville. Les rémunérations sur objectifs de santé publique (Rosp) restent marginales, déplore en particulier la Cour des comptes. La Rosp n'a représenté que 2.8% de la rémunération annuelle des généralistes entre 2015 et 2020, 1.2% de celle des pharmaciens et 0.2% de celle des rares autres médecins spécialistes qui en bénéficient. Le nombre de MG inclus dans ce dispositif a baissé de 4% depuis 2018 et 3% n'y adhèrent toujours pas, relève le rapport. Les Sages jugent par ailleurs que les objectifs de la Rosp des médecins sont devenus "moins ambitieux" avec "l'abaissement durable des seuils" dans l'avenant 6, visant à "garantir la rémunération des professionnels". 

Or, convaincue que le tout paiement à l'acte "peut entraîner une dérive inflationniste des dépenses" et qu'il n'est "pas propice au déploiement de la prévention", la Cour des comptes appelle à "accroître la part forfaitaire de la rémunération des médecins généralistes" (passée de 9.4% en 2015 à 13.4% en 2020, tous forfaits cumulés), et des autres professionnels qui en bénéficient et à introduire une part forfaitaire dans la rémunération des professions qui n'en ont pas encore. Une évolution d'autant plus souhaitable pour les généralistes que leur modèle économique, "fondé sur la réalisation d'un volume d'actes important", est bousculé par les transferts d'actes à d'autres professions de santé. "Ce mouvement mériterait d'être amplifié en rendant le revenu des généralistes moins sensible à la réalisation d'actes à faible valeur ajoutée médicale", insiste la Cour des comptes, qui suggère "d'offrir aux praticiens qui le souhaitent la possibilité d'opter pour une rémunération avec une composante forfaitaire plus marquée" dans la prochaine convention… "sous réserve qu'ils s'inscrivent dans un exercice coordonné". 

 

Une maitrise insuffisante des dépassements d'honoraires 

Quant au forfait structure des médecins et pharmaciens, et à son équivalent pour les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, le Fami*, ils pourraient "relever d'une seule négociation pluriprofessionnelle", estime le rapport. "Leur valorisation gagnerait à être unique par un ajustement sur la moins coûteuse"… 

En matière d'exercice coordonné, il faut renforcer "les contreparties" aux incitations financières, insistent les Sages, qui mettent... en perspective "l'efficience" des quelque 1200 MSP qui maillaient la France fin 2020 et prenaient en charge 4.2 millions de patients MT, et les financements accordés par l'Assurance maladie : 60680 euros en moyenne par structure. Et plutôt que d'accorder une majoration du forfait structure aux médecins exerçant dans un cadre coordonné (défini trop largement, juge la Cour) dans l'avenant 7, "il aurait été préférable d'introduire une minoration" pour les médecins qui ne s'y engagent pas, taclent les auteurs. 

Par ailleurs, la Cour des comptes considère que l'Assurance maladie ne maîtrise pas suffisamment les dépassements d'honoraires, étant donné l'augmentation de la proportion de médecins les pratiquant (de 45% des spécialistes hors MG en 2016 à 50% en 2020), malgré une "double évolution positive" permise par l'Optam et l'Optam-CO : le taux moyen de dépassement des signataires a baissé (respectivement à 24.1% et 37.3%) tandis que l'activité réalisée à tarif opposable a augmenté. La Cour reproche entre autres à la Cnam un certain laxisme vis-à-vis des médecins aux pratiques tarifaires excessives, ne relevant que deux campagnes d'actions individualisées à leur encontre en 6 ans, la dernière, en 2021, ne ciblant par l'envoi de courriers que 129 médecins. 

 

Le pluripro doit "devenir la clé de voûte" 

Issu de la loi du 13 août 2014 portant réforme de l'Assurance maladie, le cadre juridique s'appliquant aux conventions "peine aujourd'hui à s'adapter aux nouveaux modes d'exercice des professionnels et aux enjeux de transformation du système de santé", relève enfin le rapport. La "forte segmentation des négociations dans une succession quasi-ininterrompue", "sans stratégie d'ensemble" engendre "un risque accru d'inflations des compensations ou des revalorisations accordées, tout en nuisant à une vision consolidée des enjeux conventionnels et de leur coût", reproche d'abord la Cour. Pointant la baisse de représentativité des syndicats, induite par la diminution de la participation aux URPS et pour les médecins par celle de l'exercice libéral exclusif, les Sages considèrent qu'il faudrait a minima accorder aux fédérations de structures d'exercice coordonné un statut d'observateur, voire "d'en faire des partenaires conventionnelles à part entière". Le PLFSS 2023 va dans ce sens, en prévoyant qu'un accord cadre interprofessionnel, comme ceux régissant les MSP ou l'exercice coordonné, doit être signé "par au moins une des organisations représentatives des structures concernées" (FCPTS, Avec Santé, Fédération des centres de santé). 

Soulignant la "primauté accordée aux discussions avec chaque profession prise séparément" ("en particulier les médecins") et le faible nombre (5) de textes relevant de négociations pluriprofessionnelles ou interprofessionnelles, la Cour appelle à un "nouvel ordonnancement conventionnel". "Les enjeux pluriprofessionnels et interprofessionnels devraient, désormais, devenir la clé de voûte de la politique conventionnelle", affirment les auteurs. 

Dans le cadre d'une "stratégie pluriannuelle" fixant les principaux thèmes des négociations et leur inscription dans le temps, "il serait logique d'inverser l'ordre des négociations en commençant par les négociations pluriprofessionnelles", sur des sujets communs comme la télétransmission, les modalités de coordination des parcours, la contribution de l'Assurance maladie aux cotisations sociales. Elles seraient complétées par des ACI "à géométrie variable conclus avec certaines professions" (entre les médecins et les sages-femmes, par exemple) pour organiser les transferts de compétences notamment. Les conventions professionnelles ne traiteraient plus alors que des seules spécificités de chaque profession. 

*ACI 

**Forfait d'aide à la modernisation et à l'informatisation du cabinet