1200 euros par mois contre une promesse d'installation pour les futurs médecins : pourquoi ça ne marche pas ?

Des études payées par l’Etat en échange d’années d’installation dans des zones sous-denses : pour beaucoup de politiques et d’élus, c’est la solution aux déserts médicaux. A droite comme à gauche, cette idée est d’ailleurs régulièrement intégrée dans les programmes d’élections locales et nationales. Jean-Luc Mélenchon, Marine Le Pen, Anne Hidalgo, Jean Lassalle ou ​​Nicolas Dupont-Aignan ont notamment fait la promotion d’un système analogue dans leur campagne lors des élections présidentielles.  Pourtant… ce dispositif existe déjà. 

Le contrat d'engagement de service public (CESP), créé par la loi hôpital, patients, santé et territoires de Roselyne Bachelot en 2009 permet à des externes et à des internes de bénéficier d’une allocation pendant leur formation, en échange d’années d’exercice dans des zones en tension (ZAC ou ZIP*), définies par les ARS. Seuls les étudiants de deuxième et de troisième cycle ainsi que les praticiens à diplôme étranger hors Union européenne (Padhue) peuvent y candidater, ainsi que les internes en odontologie. 

Dans le détail, les carabins perçoivent 1.200 euros bruts mensuels pendant toute la durée ou une partie de leurs études. “Ce dispositif a pour objectif de fidéliser des jeunes médecins dans des spécialités et des lieux d’exercice fragiles où la continuité des soins est menacée”, précise le Centre national de gestion (CNG). En contrepartie, ils s’engagent à poursuivre leurs études avec assiduité et à réaliser leurs stages de la phase de consolidation** puis à s’installer dans une “zone où la qualité des soins fait défaut”. La durée d’engagement doit être égale à celle pendant laquelle une allocation aura été versée et ne peut pas être inférieure à deux ans. 

Les allocataires, pour pouvoir signer leur contrat, doivent motiver leur projet. La procédure s’étale sur plusieurs mois. Généralement, les dossiers (lettre de motivation, résultats universitaires) sont déposés en octobre ou novembre mais le CNG précise qu’une candidature peut être déposée tout au long du cursus. Une commission, présidée par le directeur de l’UFR notamment, se charge ensuite de l’étude des différents profils avant d’établir un classement. Une fois les dossiers reçus par le CNG et les allocataires sélectionnés, le contrat est rédigé. L’étudiant en médecine bénéficie par la suite d’un suivi administratif par l’Assurance maladie. Enfin, au moment des ECN, les étudiants ayant souscrit à un CESP font l’objet d’un traitement différencié : des postes de spécialités à part leur sont réservés dans les subdivisions.   

Toujours plus de postes offerts par le ministère… 

Treize ans après sa création, où en est le CESP ? Entre 2010, soit la première campagne de CESP et 2021, 5.432 contrats ont été offerts aux étudiants, indique le CNG dans un bilan publié cet été, c’est-à-dire créés par le Gouvernement et ​​3.307 contrats ont été signés par des étudiants en médecine. Au 31 décembre 2021, l’instance comptabilisait au total 2.167 allocataires (contrats en cours), parmi les étudiants en médecine et en odontologie. Sur les dix premières années qui ont suivi sa mise en place, le nombre de candidats futurs médecins sélectionnés a progressé de plus de la moitié, 55,5 %, et enregistrait un taux de croissance moyen annuel de 4,5%, se satisfait l’instance. Cette croissance était de 1,6% pour les externes et de 9% pour les internes. Par ailleurs, le rapport entre le nombre de candidats sélectionnés par les commissions spéciales des UFR et le nombre de postes offerts, tout statut confondu, a continué sa progression quasi-continue depuis le démarrage du dispositif entre 2010-2011 et 2018-2019. “Ce sont les étudiants en 3ème cycle en médecine qui contribuent significativement à cette évolution positive à hauteur de 189% entre les deux campagnes”, relève le CNG.   

Une relative bonne performance… car la tendance s'est en réalité inversée à partir de 2019. Le nombre de candidats sélectionnés pour pourvoir l’un des contrats de CESP offert par le Gouvernement diminue même drastiquement au fil des ans. Ainsi, en 2020-2021, seuls 309 étudiants en médecine ont été sélectionnés, soit une diminution de 19% du nombre de candidats par rapport à l’année universitaire précédente.   

Le CESP ne trouve plus son public 

Ce phénomène se constate surtout dans les contrats définitivement signés entre les étudiants et l’ARS. En 2020-2021, sur les 309 étudiants sélectionnés, seuls 272 ont finalement pu être contractualisés. Cela représente une diminution de 35% par rapport à l’année 2017-2018 et de 8% par rapport à l’année universitaire précédente, par exemple. “Cette baisse de CESP signés qui se confirme lors de la dernière campagne est plus forte pour les étudiants du 2ème cycle (-18%) que pour les étudiants du 3ème cycle (-14%)”, précise le CNG.  

  Toutefois, il est à noter qu’après avoir enregistré une légère baisse lors de la campagne précédente, la part des contrats signés par rapport aux candidats sélectionnés tend dans l’ensemble à une légère croissance (+ 2,7 points) en 2021.

La médecine générale sur-représentée  

Selon le profil établi par le CNG, les allocataires d’un CESP sont majoritairement des femmes (59%) et sont âgés entre 25 et 34 ans. Sur les cinq dernières rentrées universitaires, l’âge moyen des bénéficiaires du CESP diminue, passant pour les étudiants de second cycle de 26,7 ans en 2016-2017 à 26,2 ans en 2020-2021 et de 28 ans à 26,7 ans pour les internes, soit 1,3 an de moins. Ce sont les étudiants de troisième cycle qui sont le plus intéressés par le CESP : parmi les 2.167 allocataires recensés au 31 décembre 2021, 67% étaient en troisième cycle, internes ou en phase de Dr Junior.  

C’est la médecine générale qui est la spécialité la plus représentée dans les contrats de CESP. L’an dernier, ils étaient 1.280 futurs MG sur les 2.167 contrats totaux en vigueur. C’est d’ailleurs la seule spécialité où les chiffres de contractualisation sont en hausse mais cela s’explique par le fait que le nombre de postes ouverts aux ECNi le sont majoritairement pour les futurs généralistes (246 postes sur 270 aux ECNi 2022 par exemple). En quatrième année d’internat, c’est la médecine d’urgence qui se démarque (18 étudiants en 2020-2021) suivie de l’ophtalmologie (14 étudiants) et la gériatrie (11 étudiants). En cinquième année d’internat, c’est l’anesthésie-réanimation (11 étudiants) et l’ophtalmologie (8 étudiants). Enfin, en sixième année, c’est encore l’ophtalmologie qui rassemble le plus d’allocataires (14 étudiants). Rares sont les carabins qui décident de conserver un CESP tout au long de leurs études. En moyenne, la durée d’un contrat est de 4,4 ans pour les internes et de 2,6 ans pour les externes. 

Des inégalités selon les régions 

Sur l’année 2020-2021, beaucoup de régions ont diminué le nombre de contrats de CESP offerts aux étudiants. C’est notamment le cas en Île-de-France (-19 contrats), suivie de la Nouvelle Aquitaine (-10 contrats) et des Hauts de France (-9 contrats). En revanche, une progression du nombre de contrats est observée dans trois régions : +8 en Bourgogne Franche Comté, +4 en Occitanie et +1 en Provence-Alpes-Côte d'Azur. Au 31 décembre 2021, 20% des allocataires étaient basés en Île-de-France, 10% en Auvergne-Rhône-Alpes, 9% en Normandie et 8% dans le Grand Est. La région Provence Alpes Côte d’Azur, qui compte trois UFR est, quant à elle, très faiblement représentée, avec 3,3 % d’allocataires.

Pourquoi ça ne marche pas ? 

Mais alors, si c’est la solution pour beaucoup… Pourquoi le CESP n’attire-t-il plus ? “Le Gouvernement a créé quelque chose d’une complexité infinie, comme ils savent si bien le faire, pour quelque chose qui ne devrait pas l’être”, juge sévèrement Gaetan Casanova, président de l'Intersyndicale nationale des internes (Isni). “La médiocrité de la classe politique actuelle explique pourquoi on ressort systématiquement les mêmes solutions qui ne fonctionnent pas”, s’agace-t-il encore.  Il identifie ainsi un premier problème de lisibilité du contrat. “On vend un contrat personnalisé pour un poste à un endroit donné, mais dans les faits, ce n’est pas du tout le cas. Au moment des ECNi, il y a deux classements, un standard et un CESP. Si un étudiant ayant souscrit à ce contrat souhaite faire, par exemple, de la cardiologie dans la ville où il s’est installé mais qu’un autre, mieux classé, lui prend son poste… alors, on va lui demander de partir de là où il est pour faire une spé qu’il ne veut pas forcément, dans un endroit qu’il ne désire pas car il n’y aura qu’un poste de cardio d’ouvert”, précise-t-il. “Le poste n’est pas garanti. Le CESP est une facilité, mais sans aucune certitude.” 

Pour l’interne en santé publique, il y a également un souci de pertinence du contrat dans un contexte de difficultés d’accès aux soins toujours plus importantes. “Quand on a créé le CESP, en 2009, ce contrat permettait de répartir les internes dans les zones qui étaient en tension. Mais aujourd’hui, nous faisons face à une pénurie de soignants globale, chronique et étendue”, poursuit-il. A ses yeux, il serait plus logique de promettre à un étudiant volontaire un poste dans une spécialité et un endroit précis. “Mais cela pose un autre problème qui est celui de la précocité. On demande à celui qui s’engage de savoir très tôt ce qu’il veut. Quand on est en quatrième année, que peut-on savoir de ce qu’on veut vraiment ou des contraintes qu’on aura à l’avenir et à l’instant “T””.  

Gaetan Casanova voit aussi dans le CESP un problème pour l’égalité des chances. “Les études de médecine sont les études où il y a le moins d’étudiants boursiers. Ceux qui se lancent dans le CESP sont donc souvent motivés par l’aide financière, vu le salaire qu’on leur promet pendant dix ans… Mais ce sont eux qui assument les contraintes du contrat. Je ne suis pas certain que ce soit un bon outil de justice sociale.” L’Association nationale des étudiants en médecine de France (Anemf), explique, elle, le désamour des étudiants en médecine pour le CESP par le fait que le dispositif soit mal connu. Il y a deux ans, décision a été prise par le ministère d’en exclure les étudiants du premier cycle. “De fait, cela limite sa promotion, indique son président, Yaël Thomas. Le CESP fonctionne beaucoup par le bouche à oreille car il n’y a pas beaucoup de communication sur le sujet dans les facultés. Or, s’il y a moins d’étudiants à pouvoir en bénéficier, il y aura moins de personnes au courant de son existence.” “L’impact direct de l’inéligibilité des étudiants de premier cycle a eu pour conséquence une baisse conséquente du nombre de contrats signés à partir de 2020”, confirme d’ailleurs le CNG dans son bilan. 

L’association rappelle que la précarité des étudiants en médecine grandissante pourrait conduire des candidats potentiels à se tourner vers ce type de contrats.  Une autre hypothèse est mise en avant par l’Anemf : l’encadrement relatif des candidats. “Normalement, quand on souscrit à un CESP, l’ARS s’engage à accompagner l’étudiant pendant son parcours et son installation. C’est très peu fait ou trop souvent mal fait”, regrette Yaël Thomas. De plus, ce contrat est aujourd’hui loin des besoins des jeunes médecins et professionnels de santé, estime-t-il. Car les étudiants engagés dans un CESP doivent, en effet, se consacrer dès la fin de leurs études à l’exercice de leur choix (libéral, salariat, mixte ou remplacement) à hauteur de 80% dans les ZAC et les ZIP.  Enfin, Yaël Thomas avance les incertitudes liées à la réforme du deuxième cycle (R2C) qui a pu démotiver certains candidats potentiels. “On ne sait pas vraiment comment le CESP va évoluer dans le cadre de la R2C.”   Par ailleurs, les modalités de résiliation du CESP, dans le cas où l’étudiant aurait changé de projet ou regretterait son engagement, implique de devoir rembourser la somme (en net) perçue au titre du contrat ainsi que des pénalités. 

Ces dernières s’élèvent à 200 euros par mois de perception de l’allocation et ne peut être inférieure à 2.000 euros avant l’obtention du diplôme ; et 20.000 euros après l'obtention du diplôme (hors cas spécifiques comme une maladie grave, par exemple). Pour les signataires en exercice, l’indemnité est calculée de manière dégressive en fonction de la durée d’engagement et du temps d’exercice écoulé à la date à laquelle le signataire a rompu son contrat. “Les dispositions relatives au remboursement ne sont pas applicables lorsque la zone où est située le lieu d'exercice choisi par le signataire, non modifié depuis trois ans au moins, cesse d'être une zone caractérisée par une offre médicale insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins”, précise le CNG.   

Si les syndicats saluent donc un outil “utile” pour lutter contre la précarité financière et pour les étudiants dont le projet professionnel est déjà avancé, ils insistent sur la nécessité d’en conserver le caractère bénévole. “A quoi cela servirait de rendre ce système obligatoire comme l’envisagent certains ? Considérer que les médecins vont être attirés par l’argent, c’est mal connaître le problème ! Ils veulent des solutions de fond, pas plus d’argent dans la caisse”, tempête Gaetan Casanova. “C’est bien d’avoir cette flèche dans le carquois, mais est-ce quelque chose qui peut, de façon significative, modifier la répartition des médecins sur le territoire… Je ne pense pas”, conclut-il.   *ZIP : Zone d’intervention prioritaire ; ZAC : Zone d’action complémentaire **Phase de consolidation : quatrième et cinquième année d’internat selon les spécialités