JNMG 2017 : quels signes doivent alerter en pédiatrie?

Des pédiatres ont identifié 30 feux rouges en pédiatrie, qui correspondent à autant de situations pièges aux conséquences potentiellement graves.

Les enfants de moins de 16 ans constituent une part importante des consultations en médecine générale. Ainsi, seuls 5% d’entre eux est suivi par un pédiatre uniquement, mais 40% sont suivis par un médecin généraliste uniquement et 55 % par les deux types de praticiens. Au final, les enfants représenteraient en moyenne 13% des consultations des médecins généralistes ; mais cette proportion peut aller jusqu’à 30%. Dans 70% des cas, ces consultations ont pour objet des pathologies bénignes ou actions de prévention. Une des missions est donc aussi au médecin de reconnaitre des situations comportant des signes de gravité ou susceptibles de s’aggraver faute de prise en charge adaptée, sans pour autant risquer de surcharger inutilement les urgences. Or, "pour le médecin, identifier dans le flot des consultations quotidiennes les rares situations justifiant un recours aux examens complémentaires, un traitement urgent ou une orientation hospitalière est un véritable défi", reconnaît le Pr Christèle Gras-Leguen (CHU de Nantes). En outre, l’enfant présente des particularités sémiologiques qui constituent autant de pièges diagnostiques et thérapeutiques. C’est pourquoi, avec son équipe, le Pr Gras-Leguen a voulu améliorer l’identification de "ces situations pièges à fort risque d’erreur ou de retard diagnostique et aux conséquences potentiellement graves". Avec l’aide de pédiatres hospitaliers, elle a mis au point un outil basé sur le symbole des feux tricolores : rouge pour les urgences vitales, orange pour les cas nécessitant un recours rapide au spécialiste, et vert pour ceux relevant des règles de bonne pratique (Launay É, et al. Rev Prat Med Gen 2013;27:22-3).  

Toutes les spécialités concernées

  Le Pr Gras-Leguen rappelle ainsi que les signes de gravité à rechercher chez tout enfant sont : un Glasgow<15, un trouble des fréquences respiratoire et cardiaque, un temps de recoloration cutanée allongé ≥ 3s, ou un purpura en cas de fièvre fièvre. Parmi les feux rouges, se trouvent aussi les signes toxiques à rechercher chez tout enfant fébrile (AEG, anorexie, pâleur, polypnée > 40-60/min, hypoxie, signes de lutte, cyanose, absence de contact, cris inhabituels, fontanelle bombante, purpura, absence de marche, douleur dans les jambes, déshydratation, vomissements verts). Une attention particulière doit être portée aux nourrissons de moins de 3 mois, chez qui le risque d’infection bactériennes invasives (IBI, 1-4%) ou d’infection bactériennes sévères (IBS, 7-19%) est plus fréquent. Cette situation nécessite des examens et une prise en charge spécifique. Par ailleurs, "toute convulsion fébrile chez un nourrisson de moins de 6 mois est une méningite bactérienne jusqu’à preuve du contraire, insiste la spécialiste, et entraine une ponction lombaire systématique". Autre feu rouge : l’hépatomégalie chez un enfant tachycarde et polypnéique présentant un tableau de bronchiolite. Il peut s’agir d’une insuffisance cardiaque liée à une myocardite. En pneumologie, il s’agira aussi de bien évaluer une détresse respiratoire et de ne pas passer à côté d’un corps étranger. Parmi les autres feux rouges, le Pr Gras-Leguen a encore cité le volvulus du grêle (vomissements verts chez un nouveau-né), l’atrésie des voies bilalires (ictère néonatal et selles décolorées), une torsion du pédicule spermatique (douleur testiculaire chez un garçon pubère), une infection ostéoarticulaire (boiterie fébrile), un syndrome hémolytique et urémique, un diabète avec glycosurie, un hématome sous-durale (malaise avec paleur et/ou augmentation récente du péromètre cranien), ou encore une maltraitance. Sur ce dernier point, la Haute Autorité de santé a récemment actualisé une fiche Mémo sur le syndrome du bébé secoué.