Journées de gastro-entérologie 2018 : diminuer la toxicité de la chimiothérapie dans le cancer colorectal

Beaucoup de patients avec un cancer colorectal reçoivent une chimiothérapie. Une étude, entreprise chez 179 patients non dénutris au départ, traités par chimiothérapie pour un cancer métastatique, suggère qu’une prise en charge nutritionnelle atténue sa toxicité. La moitié de ces malades ont bénéficié durant 6 mois de l’intervention d’un diététicien avec des rendez-vous dès le début du traitement puis tous les 15 jours, tandis que l’autre moitié a eu une prise en charge standard. Les conseils nutritionnels dispensés étaient adaptés à la tolérance de la chimiothérapie, aux apports et préférences alimentaires des malades. Les caractéristiques des patients (index de performance, indice de masse corporelle, nombre de métastases), mais aussi les chimiothérapies pratiquées dans les deux groupes (Folfiri, Folfox, Folforinox, 5FU) étaient identiques. "Pourtant, après suivi d’un an, le risque relatif d’observer une toxicité de grade ≥ 3 a été significativement abaissé (49,4 % contre 67 %), chez les malades ayant vu régulièrement un diététicien", a indiqué le Pr Xavier Hébuterne (CHU de Nice). "Cet effet protecteur, qui commençait à se manifester après 3 mois d’intervention diététique, était surtout lié à une réduction de la toxicité digestive, en particulier à la survenue de diarrhées." Une des autres conséquences positives de cette prise en charge diététique a été d’éviter une perte pondérale (poids stable à 3 mois, alors qu’il avait diminué de 1,2 kg en moyenne dans le bras contrôle). Les malades ayant vu un diététicien avaient d’ailleurs des apports caloriques un peu supérieurs, de l’ordre de 220 kcal/jour. Le Pr Hébuterne a plaidé pour ce type de prise en charge dans tous les cancers cachectisants.   3 mois de traitement adjuvant pourraient suffire Dans les cancers coliques de stade III opérés, le traitement adjuvant standard est représenté par 6 mois de fluoropyrimidines avec de l’oxaliplatine, soit un schéma Folfox (5FU, acide folinique + oxaliplatine) ou CapeOX (capécitabine + oxaliplatine), a rappelé le Pr Julien Taïeb (Hôpital européen Georges Pompidou, Paris). Plus vaste essai randomisé jamais réalisé sur ce thème, l’étude académique internationale Idea vient cependant de montrer que chez les patients avec un cancer de stade III à bas risque, soit une petite tumeur avec un faible envahissement ganglionnaire (T1 à T3 N1) (60 % des cancers de stade III), un traitement par 3 mois de CApeOX est non inférieur en termes d’efficacité à un traitement de 6 mois (Hazard ratio de 0,95) et représente donc le nouveau standard de traitement. Chez ces patients, un traitement par 3 mois de Folfox reste une option. Chez les malades à haut risque (40 % des cas, stades T4 et/ou N2), il demeure en revanche nécessaire de continuer à proposer une chimiothérapie de type Folfox pendant 6 mois (ou en option un schéma par 6 mois de CApeOX), ce traitement plus long ayant prouvé sa supériorité en termes de survie (HR de 1,12, p = 0,011). Cette conclusion est fondée sur l’analyse de 12 834 patients de 12 pays, ayant été inclus dans 6 essais de phase III randomisés (Scot, Tosca, Alliance/Swog 80702, Idea France, Achieve, et Horg). Le choix du traitement (Folfox ou CApeOX), qui différait d’une étude à l’autre, était laissé au libre choix des médecins. Le Pr Taïeb s’est félicité de ces résultats qui, chez les patients à bas risque, "devraient, en raccourcissant la durée du traitement, réduire considérablement le risque de neurotoxicité au long cours lié à l’oxaliplatine".  De fait, les réactions sévères de neurotoxicité (grade 2 ou plus) ont été environ trois fois plus rares chez les patients traités durant 3 mois en comparaison de ceux traités 6 mois (14,2 % contre 44,9 % pour le schéma CApeOX, 16,6 % contre 47,7 % pour Folfox). Par ailleurs, la toxicité digestive a également été moindre avec un traitement court. "On peut attendre aussi des économies de santé de cette chimiothérapie moins longue, de l’ordre de 50 millions par an pour la France", a ajouté le Pr Taïeb.