Signes oculaires : penser à une pathologie neurologique

En amont du prochain Congrès de la Société Française d’Ophtalmologie, ces spécialistes ont présenté leur nouveau rapport qui porte cette année sur le neuro-ophtalmologie. Ce document souligne l’importance de songer à une maladie neurologique, - qui peut être une urgence – devant certains symptômes oculaires. Les progrès récents, en particulier de l’imagerie, et l’organisation de filières de soins, ont permis d’’améliorer les prises en charge.   Le 127e Congrès de la Société Française d’Ophtalmologie se tiendra du 8 au mai prochain. En amont de cet événement, le rapport annuel qui en constitue l’événement phare, a été présenté. Fruit de plusieurs années de travail, il est consacré cette année à la neuro-ophtalmologie et coordonné par le Dr Catherine Vignal-Clermont (Fondation Rothschild à Paris). « Surspécialité à la croisée de la neurologie et de l’ophtalmologie, la neuro-ophtalmologie est emblématique du nécessaire dialogue entre médecins… », souligne-t-elle. Certaines maladies neurologiques en effet débutent par ou sont ponctuées de signes visuels, sensoriels (une diminution de l’acuité visuelle -AV-) et/ou moteurs (diplopie). Ces signes inauguraux d’une maladie neurologique ou qui donc apparaissent dans le cours de l’affection concernent l’enfant comme l’adulte.
S’il existe peu d’urgence vitale en ophtalmologie, une rupture d’anévrysme l’est certainement : 15 % des patients meurent avant l’arrivée à l’hôpital, 40 % pendant le séjour hospitalier, plus d’un tiers des survivants garde un déficit neurologique à terme. Elle peut être annoncée (une fois sur 4) par une paralysie oculomotrice douloureuse ; alors, le temps est compté pour un accès en extrême urgence à une IRM et un neuroradiologue interventionnel.

Plus classiquement, mais tout aussi vital, l’accident vasculaire cérébral (AVC) : une diplopie ou des troubles brutaux du champ visuel (CV) obligent à une vigilance, et une réactivité de l’ophtalmologiste pour que, dans les 6 heures, une thrombolyse si elle est indiquée puisse être réalisée. Au stade des séquelles, c’est le couple ophtalmologiste/orthoptiste spécialisé en basse vision qui prend le relais. Grave encore, parce qu’elle fait courir un risque de cécité, la maladie de Horton, une inflammation des gros vaisseaux, peut toucher les artères cérébrales et de l’œil, plus volontiers après 55 ans, et provoquer une basse vision dramatique : 20 % des patients commencent cette maladie par des troubles visuels transitoires, baisse visuelle ou diplopie (à l’image de ce qui se produit lors d’un accident ischémique transitoire) ou permanents (dans 15 % des cas) par atteinte du nerf optique...

 de la rétine ou des nerfs oculomoteurs. Près de la moitié de ces troubles sont bilatéraux… C’est dire l’urgence diagnostique et de la prise en charge : des filières spécifiques ont d’ailleurs été créées dans certains services d’urgence. « Les symptômes visuels de maladies neurologiques telles que la sclérose en plaques (SEP) sont parfois de véritables challenges diagnostiques », observe le Dr Vignal-Clermont. Ainsi, la SEP débute une fois sur 4 par une diplopie ou une diminution de l’AV très rapidement progressive, qui doit inciter à demander une IRM et adresser à un neurologue, les séquelles visuelles étant gérées par la filière ad hoc pour réduire autant que faire se peut le handicap. Les symptômes visuels qui émaillent par ailleurs l’évolution d’une SEP dans 75 % des cas. L’hypertension intracrânienne idiopathique est une autre de ces maladies dont le diagnostic peut être porté par l’ophtalmologiste : elle se traduit, chez des jeunes femmes en surpoids par un œdème papillaire. Une IRM permet d’écarter une tumeur cérébrale. Enfin, la migraine, qui touche 15 % des Français, se présente parfois avec une aura (10 à 15 % des cas), et quand elle existe, elle est visuelle au moins neuf fois sur 10, à type d’hallucinations visuelles stéréotypées.   Des améliorations diagnostiques et thérapeutiques Quoi qu’il en soit, le neuro-ophtalmologie a bénéficié des progrès réalisés ces dernières années dans les deux spécialités, et en particulier de ceux de l’imagerie. La qualité du nerf optique, fenêtre sur le cerveau, et la perte de ses fibres, peuvent être appréciées désormais en routine grâce à l’OCT (tomographie à cohérence optique). Et avec les avancées de la génétique, les maladies sont mieux identifiées. La gestion du handicap, les traitements de l’inflammation (dans la SEP, en particulier) et l’organisation de la filière visuelle, participent à l’évidence à une meilleure prise en charge. Celle-ci devrait être encore améliorée, à toutes ses étapes, par les outils d’intelligence artificielle.