Cancer du col utérin : de nouvelles recommandations pour la prise en charge

  C’est ce qui ressort des recommandations élaborées avec l’ensemble des sociétés savantes concernées sous l’égide du CNGOF, qui ont été présentées lors du congrès Pari(s) santé femmes* par la Pre Lobna Ouldamer (Tours). « Les précédentes recommandations dataient de 2009 et la prise en charge de ces cancers diffère aujourd’hui selon les centres, ce qui n’est bien sûr pas admissible », souligne la Pre Ouldamer. Sans doute parce que la pathologie est devenue rare (3000 cas annuels, 1200 décès par an) et que les opérateurs y sont donc peu confrontés… L’objectif de ce document de 160 questions est donc d’individualiser le traitement sans perte de chance pour la patiente, en envisageant la guérison quand la prise en charge est précoce. A contrario, le pronostic apparait plus aléatoire si la tumeur est visible à l’œil nu.   Évaluation déterminante Premier chapitre, l’évaluation préthérapeutique : « Décisive pour la suite des opérations, elle permet d’emprunter le bon chemin, insiste la Pre Ouldamer, avant d’associer la radiothérapie, une chimiothérapie (CT), une curiethérapie, de prédire la réponse thérapeutique et une chirurgie de rattrapage, de préserver la fertilité des jeunes femmes ». Cette évaluation est possible grâce à l’examen clinique (par un opérateur qualifié) et une IRM lombopelvienne (pour tous les stades) avec séquences de diffusion, les séquences injectées dynamiques étant optionnelles. Le bilan d’extension “sous anesthésie générale“ n’est plus le dogme (en l’absence de doute sur le degré d’atteinte locale et une fois l’IRM réalisée) et les indications du TEP scanner recadrées (pour des lésions visibles, soit à partir de 5 mm, aux stades IB2-IIB et IIIA-IVA).   Explorations mesurées Une conisation diagnostique initiale (l’équivalent d’une grosse biopsie, sous anesthésie locale a minima) peut aider à une meilleure connaissance du statut FIGO, de la présence d’emboles (corrélée au risque d’atteintes ganglionnaire et paramétriale) et de l’évolution pronostique (survie sans récidive et survie globale). La technique du ganglion sentinelle n’est ici, pour le cancer du col, pas un standard (envisageable seulement pour une ultrastadification, en plus du curage pelvien). Les indications du curage lomboaortique au début de la prise en charge pour une stadification sont aussi revues à la baisse : si indication il y a, il se fait par cœlioscopie en rétropéritonéal. « Si le bilan d’extension est négatif, on est en droit d’opérer, une chirurgie d’exérèse tumorale élargie au paramètre pour les stades IB1 non à bas risque et IB2. Et dans ce cas, la voie cœlioscopique n’est pas supérieure à une laparotomie, en particulier si la taille de la tumeur est supérieure ou égale à 2 cm », rapporte la Pre Ouldamer,. Cancer épidermoïde ou adénocarcinome, mieux vaut conserver les ovaires aux stades IA ou IB1-2 afin d’améliorer la survie.   Pas de traitements “Lego“ Par ailleurs, si à l’issue de ce bilan, une radiothérapie adjuvante est envisagée, la chirurgie en première intention n’est pas indiquée pour ne pas “empiler“ les morbidités. Une chirurgie “de clôture“ systématique est à bannir ; elle n’est proposée qu’après 3 mois, pour un rattrapage, s’il reste des tissus à enlever. En cas de radiothérapie avec ou sans CT, une curiethérapie peut être proposée, moins délétère qu’un boost de radiothérapie. La curiethérapie en néoadjuvant, une exception française, doit être réalisée par des centres qui en ont l’habitude. La préservation de la fertilité est possible pour des tumeurs en deçà de 2 cm. La surveillance des femmes ayant été traitées pour un cancer du col doit être maintenue tous les 4 mois les 2 premières années, tous les 6 mois entre 2 et 5 ans, puis annuellement. En cas de chirurgie exclusive conservant l’utérus (trachélectomie, conisation), le test HPV est plus efficace que l’examen clinique pour détecter les récidives. Enfin, pour les cancers survenant sur col restant, l’hystérectomie est la règle. Si le cancer du col est une récidive ou métastatique d’emblée, les sels de platine associés au bévacizumab (et éventuellement l’immunothérapie) sont devenus le standard de traitement. « Il n’y a aucune raison de “sous-traiter“ les cancers du col des femmes plus âgées », conclut la Pre Ouldamer.