Arythmies et asynchronisme ventriculaire : les thérapies électriques évoluent

  La fibrillation atriale (FA) est le trouble électrique le plus fréquent dans le monde. Et 40% des patients présentent à la fois une IC et une FA. Le traitement de référence est son ablation par radiofréquence (cautérisations électriques dans l’oreillette gauche). « L’étude Castle AF (N. Engl. J. Med. 2018) avait montré qu’une ablation de la FA chez des patients IC à FE réduite (versus ceux bénéficiant d’un traitement conventionnel médicamenteux), induisait une réduction de la FA et une diminution de la mortalité par un facteur deux. D’autres études, comme Cabana HF (Circulation, 2021), ont fait l’objet de méta-analyses ayant conduit à la rédaction des recommandations européennes de 2021 sur la nécessité d’orienter ces patients vers l’ablation de la FA », rapelle le Dr Frédéric Sebag, rythmologue (Institut mutualiste Montsouris-Paris). Autre thérapie électrique, le défibrillateur. « Ce traitement est très important pour éviter la mort subite et même la mortalité globale chez les patients IC ischémiques et chez les sujets IC non ischémiques plutôt jeunes. Des études avaient généré des débats sur ses indications. Madit I et II avaient montré moins de morts subites et moins de mortalité globale chez les patients IC avec dysfonction ventriculaire gauche. Puis l’étude Danish (N. Engl. J. Med. 2016) avait émis un bémol chez les non ischémiques. Enfin, l’étude Paradigm-HF (E. Rohde and al. JACC, 2020) avait indiqué un bénéfice des médicaments sur la mortalité globale des IC et la mortalité subite. Nous savons qu’entre 65 et 75 % des IC sont d’origine ischémique. Ces patients-là ont besoin d’un défibrillateur. Si les effets, au niveau de la mortalité, sont un peu moindres chez les patients non ischémiques, le sous-groupe de sujets plus jeunes (entre 65 et 75 ans) tire bénéfice du défibrillateur. Un patient jeune risque plus d’avoir un problème rythmique qu’une défaillance de la pompe, à la différence d’un patient âgé. Donc au final, nous disposons de preuves très fortes sur l’intérêt du défibrillateur chez les patients ischémiques. Emettons juste un bémol chez les sujets non ischémiques, en privilégiant probablement les profils plus jeunes », poursuit le rythmologue.   La resynchronisation cardiaque encore sous-utilisée en France et en Europe « La resynchronisation cardiaque a des indications très intéressantes. Les patients ayant une dyssynchronie contractile dégradent leur cœur. Depuis plus de 20 ans, plusieurs études (COMPANION, CARE-HF, REVERSE, MADIT CRT, RAFT, BLOCK HF), incluant plus de 20 000 patients, ont montré l’efficacité de cette thérapie sur toutes les indications de l’IC (ischémique, non ischémique, IC légère et sévère, IC liée au pacemaker) ainsi que par sous-groupes. Nous avons ainsi un réel recul sur ces patients-là. La thérapie est vraiment éprouvée et pourrait être plus utilisée », indique le Dr Sebag.   La modulation de la contractilité cardiaque (CCM) et la stimulation du nerf vagal : deux thérapies d’avenir La CCM est réalisée par un stimulateur implantable dont les sondes envoient un courant électrique de forte intensité dans le cœur. « Le calcium stocké est ainsi relargué dans la machinerie contractile ce qui permet d'augmenter la contractilité cardiaque. Plusieurs études (FIX-HF-4 2008, FIX-HF-5 2011) avaient montré une efficacité sur différents critères (qualité de vie, hospitalisation pour IC, mortalité). C’est une thérapie en devenir », souligne le médecin. La stimulation du nerf vagal est une autre thérapie d’avenir. Dans l’IC, le nerf sympathique est hyperstimulé. « Nous pouvons aller plus loin dans le blocage (qu’avec les bêtabloquants) en activant le système contraire c’est à dire en stimulant le nerf vague avec des neurostimulateurs. Ceux-ci vont compenser l’effet sympathique exacerbé dans l’IC. Nous commençons à voir des méta-analyses avec des essais intéressants (J. Am Coll, Cardiol. 2017) sur la morbidité et sur l’hospitalisation. Nous n’avons toutefois pas encore de données suffisantes sur la mortalité. Dans la même lignée, nous pouvons stimuler les récepteurs du nerf vagal en agissant en amont pour qu’il s’active sans agir sur lui-même. Ces nouvelles thérapies sont très intéressantes et nous les suivons de près », conclut le Dr Sebag.