Appendicite aiguë : le traitement de référence reste chirurgical

« Responsable de 75 000 interventions environ par an, dont la moitié en pédiatrie, l’appendicite aiguë reste très fréquente en France », rappelle le Dr Olivier Abbo, chirurgien viscéral pédiatrique au CHU de Toulouse. « Elle demeure la première cause d’urgence chirurgicale et 8 % des individus auront une appendicectomie au cours de leur vie ». Malgré tout, le nombre d’appendicectomies « blanches » (sur des appendices sains) est désormais inférieur à 5 %. La cause de la maladie est toujours mystérieuse et on ne sait encore si l’appendice est un simple reliquat embryonnaire, qui a tendance à s’infecter car il est un cul de sac, ou s’il participe aux défenses immunitaires digestives, à l’équilibre de la flore intestinale.  L’appendicite aiguë se voit à tous les âges pédiatriques, mais est néanmoins un peu moins fréquente avant 5 ans. Lorsque les signes typiques manquent, ce qui n’est pas rare, le diagnostic peut être difficile, notamment chez les jeunes enfants. Les complications observées sont les mêmes que chez l’adulte et concernent 25 à 30 % des patients : appendicites avancées avec plastron, épanchement, voire perforation et péritonite.

Une échographie devra, en règle, être pratiquée pour confirmer le diagnostic. Chez l’enfant, chez lequel l’épaisseur de la paroi abdominale est en général limitée, sa sensibilité et spécificité peut dépasser 90 %. « Le scanner sera réservé aux situations cliniques mal comprises, aux enfants obèses ».    La prise en charge est assez proche de celle de l’appendicite aiguë de l’adulte, le traitement de référence étant toujours chirurgical, en général laparoscopique. La plupart des enfants sont hospitalisés pour quelques jours. Mais, certaines équipes, comme celles de l’hôpital Robert Debré de Paris ou du CHU de Nice, proposent...

dans des appendicites simples un traitement en ambulatoire sur une journée. « Le traitement médical par antibiothérapie reste non validé chez l’enfant et chez l’adulte. Chez l’adulte, plusieurs études ont conclu à la non infériorité du traitement médical par rapport au traitement chirurgical. Mais, au prix d’un taux de récidives d’appendicites qui peut aller jusqu’à 20 % au cours des 6 premiers mois et jusqu’à 40 % après 5 ans. Chez l’enfant, on ne dispose pas encore de données comparatives. Des études internationales sont en cours, dont les résultats ne seront disponibles que dans quelques années », explique le Dr Abbo. « La seule indication validée du traitement médical est à ce jour certaines appendicites compliquées avec plastron ou abcès associés. En effet, dans cette situation, où l’infection est restée localisée grâce à un cloisonnement intra-abdominal,  un traitement chirurgical pourrait être délétère. Les équipes préfèrent donc administrer une antibiothérapie active sur les germes digestifs par voie intraveineuse durant une dizaine de jours, avec éventuellement drainage sous contrôle d’imagerie, surveillance chirurgicale et si besoin prise en charge secondaire au bloc opératoire ».
Ce traitement médical est aussi réalisé depuis longtemps chez des enfants sous chimiothérapie, où un acte chirurgical est risqué compte tenu du déficit immunitaire. Plus récemment, il a été entrepris, dans le cadre de protocoles cliniques, dans des appendicites pédiatriques simples. Au CHU de Toulouse, où il est proposé dans 10 à 15 % des cas, les enfants sont bien surveillés et revus après antibiothérapie, avec nouvelle échographie. Le taux de récidives semble moins élevé, entre 15 à 20 %, que chez l’adulte « mais augmente en cas d’appendicite avec stercolithe, rétrocæale, avec bilan inflammatoire très perturbé et chez le jeune enfant, des facteurs de risque qui conduisent à éviter le traitement par antibiothérapie ».

Le Dr Abbo insiste sur le fait que le traitement médical, s’il peut éviter certaines complications de la chirurgie : abcès de paroi qui concerne 5 % des patients, occlusions sur brides qui peut en toucher 1 à 2 %,  « ne doit toujours être entrepris qu’après évaluation chirurgicale ».