La dapagliflozine (inhibiteur de SGLT2), le diabète et le rein

30/06/2020 Par Pr Philippe Chanson

Chez les patients diabétiques de type 2, l’inhibition de SGLT2 diminue l’albuminurie et réduit le risque de progression de la néphropathie. Ces bénéfices ne semblent pas médiés par l’amélioration du contrôle glycémique seul. Pour mieux comprendre les effets de ces médicaments sur le rein, une équipe internationale dirigée par un groupe hollandais a donc examiné les effets rénaux de la dapagliflozine, un inhibiteur de SGLT2, chez des patients présentant une néphropathie protéinurique non diabétique.

L’étude DIAMOND était une étude randomisée en double insu versus placebo et croisée, menée dans 6 hôpitaux du Canada, de Malaisie et des Pays-Bas. Les participants étaient des adultes âgés de 18 à 75 ans ayant une néphropathie chronique sans diagnostic de diabète et dont la protéinurie des 24 heures était > 500 mg et ≤ 3500 mg/24 h avec un taux de filtration glomérulaire estimé d’au moins 25 ml/min/1.73 m² et qui était stable sous blocage du système rénine/angiotensine. Les patients ont été assignés de manière randomisée à recevoir soit du placebo puis de la dapagliflozine 10 mg/jour, soit de la dapagliflozine 10 mg/jour puis du placebo. Chaque période de traitement durait 6 semaines avec un washout de 6 semaines entre les deux périodes. Le critère d’évaluation principal était la variation en pourcentage de la protéinurie des 24 heures entre la valeur basale et la valeur obtenue sous dapagliflozine ou sous placebo. 58 participants ont été screenés dont 53 ont été assignés de manière randomisée, 27 à la dapagliflozine puis au placebo, 26 au placebo puis à la dapagliflozine. Un patient a arrêté la première période de traitement. Tous les patients ont été inclus dans l’analyse. Le taux de filtration glomérulaire moyen basal était de 58.3± 23 ml/min/1.73 m², la protéinurie médiane était de 1110 mg/24 h (intervalle interquartile = 730 à 1560) et l’hémoglobine glyquée moyenne était de 5.6± 0.4 %. La différence du changement moyen de la protéinurie à partir de la valeur basale entre la dapagliflozine et le placebo était de 0.9 % (IC 95 % = -16.6 à +22.1 ; p = 0.93). En comparaison du placebo cependant, le taux de filtration glomérulaire a changé sous dapagliflozine : il a baissé de -6.6 ml/min/1.73 m² (-9 à -4.2 ; p < 0.0001) à la 6^ème semaine. Cette réduction a été totalement réversible dans les 6 semaines après l’arrêt de la dapagliflozine. En comparaison du placebo, le poids a diminué de 1.5 kg (0.03 à 3 ; p = 0.046) sous dapagliflozine, la pression artérielle systolique et diastolique et les concentrations des biomarqueurs neuro-hormonaux n’étaient pas significativement différents entre la dapagliflozine et le placebo. Le nombre de patients qui avaient des effets secondaires au cours du traitement par dapagliflozine et au cours du placebo était similaire. Il n’y a pas eu d’événement hypoglycémique ni de décès. En conclusion, le traitement de 6 semaines par dapagliflozine ne modifie pas la protéinurie des patients ayant une néphropathie chronique sans diabète mais induit une diminution aiguë et réversible du taux de filtration glomérulaire et une diminution du poids corporel. Des études au long cours sont nécessaires pour déterminer si les inhibiteurs de SGLT2 peuvent réduire le taux des complications de l’insuffisance rénale de la néphropathie chronique chez les patients ayant une néphropathie chronique avec ou sans diabète.