Diabète de type 2 : nouvelles recommandations de la SFD

    Nouvelles études obligent, la SFD reprend sa copie sur la prise en charge médicamenteuse des patients diabétiques de type 2 (DT2), soit 3 millions de personnes en France. Ce document, consensus d’experts, qui vient d’être remis à la Haute Autorité de Santé, pourrait servir de base de discussion à ses prochaines recommandations, annoncées pour 2020 (les anciennes datant de 2013). Il concerne uniquement la prise en charge médicamenteuse, au-delà naturellement des modifications du mode de vie (alimentation, sédentarité et activité physique), la metformine restant le médicament de première intention. Les experts plaident ainsi pour un bannissement de l’inertie médicale, qu’il s’agisse d’arrêter un médicament insuffisamment efficace, de changer de stratégie ou d’intensifier un traitement, et ce, afin d’éviter les “empilements“ de molécules. Décryptage avec le Pr Patrice Darmon*, endocrinologue-diabétologue au CHU de Marseille, et membre du conseil scientifique de la Société Francophone du Diabète (SFD)   Egora-Panorama du Médecin : Quelles sont les cibles pour l’hémoglobine glyquée ? Pr Patrice Darmon : Ce critère “de substitution“, reflet du contrôle glycémique, permet de prédire la survenue des complications micro-vasculaires, notamment rétiniennes et rénales. L’objectif, qui doit être individualisé selon le profil du patient et décidé avec lui, peut évoluer avec le temps. Pour la plupart, une cible d’HbA1c inférieure ou égale à 7 % (53 mmol/mol) est recommandée. Pour les patients dont le DT2 est nouvellement diagnostiqué ET dont l’espérance de vie est supérieure à 15 ans ET sans maladie cardiovasculaire avérée, ainsi qu’en cas de diabète gestationnel, la cible est plus basse, moins de 6,5 %. A l’inverse, elle est moins exigeante, à moins de 8 %, pour les patients présentant une espérance de vie limitée (< 5 ans) ou une (ou plusieurs) comorbidité(s) sévère(s), ainsi que chez les patients ayant une longue durée d’évolution du diabète (> 10 ans) ET pour lesquels la cible de 7% s’avère difficile à atteindre car l’intensification thérapeutique expose au risque d’hypoglycémies sévères… Ce qui peut être le cas s’ils sont traités par un sulfamide hypoglycémiant, un glinide ou de l’insuline, 7 % étant la borne inférieure en dessous de laquelle il n’est pas souhaitable d’aller…

Comment atteindre la cible pour le “tout venant“ diabétique ? Aucune étude n’étaie l’idée que l’on pourrait faire l’impasse sur la metformine, définitivement le socle du traitement après les modifications de mode de vie. L’efficacité et la tolérance de tout médicament anti-hyperglycémiant doivent être évaluées 3 à 6 mois après son introduction, plus rapidement en cas de signes cliniques liés à l’hyperglycémie, d’hypoglycémies ou d’intolérance au traitement. En deuxième ligne, la SFD préconise l’association metformine+inhibiteurs DPP4 pour les patients DT2 indemnes de pathologie cardiovasculaire ou rénale, le meilleur compromis en termes d’efficacité, de tolérance et de coût. Une nouveauté est l’introduction dans l’arbre décisionnel des inhibiteurs de SGTL2, une classe non disponible en France aujourd’hui, toutefois incontournable, dont le rapport bénéfices/risques est favorable en dépit d’effets indésirables identifiés.
En cas de maladie cardiovasculaire avérée, insuffisance cardiaque ou rénale chronique, un iSGLT2 ou un agoniste des récepteurs du GLP-1 (GLP-1 RA) est plus pertinent en raison de leurs effets bénéfiques collatéraux cardiovasculaires ou rénaux. En ce qui concerne les traitements injectables, le premier dans l’histoire d’un patient diabétique doit être un GLP-1 RA, l’insuline n’étant proposée qu’ultérieurement si la situation clinique le justifie.
  Qu’en est-il de l’utilité de l’autosurveillance glycémique ? Elle est recommandée pour les patientes enceintes ou envisageant de l’être, et bien sûr pour les patients DT2 traités par insuline ; elle peut être utile pour les patients prenant des sulfamides ou des glinides pour prévenir ou détecter une hypoglycémie. Elle n’est recommandée que si les résultats sont susceptibles d’entraîner une modification des mesures hygiéno-diététiques et/ou du traitement médicamenteux. Enfin, la mesure continue du glucose interstitiel par un capteur est réservée aux patients traités par insulinothérapie intensifiée (pompe ou au moins 3 injections quotidiennes d’insuline).   *Patrice Darmon déclare avoir reçu des honoraires pour des interventions ponctuelles (essais cliniques, travaux scientifiques, activité de conseil, conférence ou colloque) de la part des entreprises Abbott, Astra-Zeneca, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Novo Nordisk, Sanofi, Eli Lilly, Bayer, Boehringer Ingelheim, Takeda, Bastide Médical, LVL Médical.