Asthme : les recommandations européennes affinent la place de l'association fixe CSI/formotérol à la demande
La place du recours à l’association fixe d’un corticostéroïde à faible dose (CSI) et du formotérol pris à la demande en cas de symptômes aux côtés des autres stratégies thérapeutiques reste à affiner. Un groupe de travail de l’European Respiratory Society (ERS) a proposé de courtes recommandations pour aider les praticiens à choisir l’option la plus appropriée. Face au traitement d’entretien par un CSI à faible dose avec recours à un bêta-2 agoniste de courte durée d’action (Saba) à la demande, les auteurs préconisent préférentiellement l’association fixe à la demande pour les patients adultes : le niveau d’évidence clinique est faible et la recommandation conditionnelle. Mais, comme l’a souligné le Dr Richard Beasley (Nouvelle Zélande), « ces recommandations permettent surtout de réduire le recours aux corticostéroïde systémiques et de limiter le risque d’exacerbation, étant donné que les deux stratégies sont comparables en termes de contrôle de la maladie. Cette option évite également l’inobservance des traitements réguliers, et lorsque la stratégie repose sur l’association de plusieurs médicaments ». Sans oublier que la préférence des patients penche pour le traitement à la demande selon les données des essais cliniques dédiés. « Chez l’adolescent, les données ne sont pas assez nombreuses pour permettre une telle distinction », a-t-il renchéri. Aussi, ces deux stratégies peuvent être utilisées indifféremment chez eux (même niveau de recommandation et d’évidence clinique). Dans un second temps, les experts recommandent que les adultes et adolescents utilisent une formulation fixe CSI/formotérol à la demande plutôt que des Saba à la demande sans CSI d’entretien (recommandation forte, niveau de preuve faible) ; l’efficacité et la sécurité chez les adolescents sont comparables à celle observée chez les adultes, malgré quelques limitations statistiques et méthodologiques sur les études disponibles. « Reste aujourd’hui à éduquer les patients à la stratégie thérapeutique qui leur est prescrite, et à rendre l’association fixe à la demande disponible dans tous les pays européens », a conclu la Dre Ioana Agache (Roumanie).
Étant donné les effets indésirables liés aux fortes doses de CSI maintenues à long terme, les recommandations de la Global Initiative for Asthma (Gina) suggèrent d’en réduire le recours chez les patients asthmatiques bien contrôlés par une biothérapie. Pour autant, il existe peu d’études ayant décrit la faisabilité d’une telle approche. L’étude multicentrique ouverte de phase IV Shamal présentée à Milan a été la première à décrire la faisabilité d’une telle approche pour la majorité des patients.
Dans cette étude, ayant rassemblé 168 patientsbien contrôlés par benralizumab 30 mg SC toutes les 8 semaines associé au traitement de fond par CSI/formotérol (400 mg/12 µg 2fois/jour), le maintien de ce dernier a été comparé à sa réduction progressive puis arrêt sur 32 semaines, tous deux en association à un traitement de secours. Le suivi à 16 semaines montre que 92% des patients du groupe désescalade ont pu réduire les doses de corticostéroïdes : les deux tiers ont pu les remplacer par un traitement de secours tandis que les autres avaient atteint les deux paliers précédents en proportions équivalentes. Enfin, à 48 semaines, ils n’étaient que 2,5 % du groupe désescalade à devoir réaugmenter les posologies. L’analyse a cependant décrit qu’une réduction du VEMS et une augmentation de la fraction de NO2 exhalé était retrouvée parmi des patients ayant spécifiquement arrêté les CSI, avec une forte corrélation entre les deux paramètres. Si ce constat doit faire l’objet d’études complémentaires visant notamment à surveiller la fonction pulmonaire, l’étude Shamal suggère qu’a minima une réduction de la dose de corticostéroïdes est possible et sûre dès lors que les patients sont correctement contrôlés sous benralizumab.
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