"Il faut sanctuariser la position du médecin" : le président de l'Ordre livre ses priorités pour 2024

 

Egora : Quelles sont vos trois priorités pour 2024 ? 

Dr François Arnault : La première est l'attractivité du métier de médecin, et principalement des généralistes. C'est un réel problème qui a des conséquences incalculables.  

La deuxième est celle des violences. Il faut parvenir à trouver une situation acceptable pour que le médecin soit plus présent dans ce phénomène de société qui est intolérable.  

La troisième est de protéger les praticiens contre les agressions sur les réseaux sociaux, mais aussi contre la violence physique. Il faut essayer de sanctuariser la position du médecin dans l'exercice de sa fonction, au sein même de ses actes. Le médecin doit être protégé. Le dernier Gouvernement avait émis l'idée de transformer les agressions contre les soignants en délit, j'avais trouvé que c'était une excellente idée. Je soutiens toujours cette proposition, mais je ne sais pas où elle en est. Voila pour les trois priorités mais il y en a beaucoup d'autres, comme celle les médecins étrangers… 

 

Lors de vos voeux, vous avez "tiré la sonnette d'alarme" sur la perte d'attractivité de la médecine générale, quelles sont les solutions ? Les politiques ont-ils pris l'ampleur du problème ? 

Si je regarde des signes indirects, j'ai l'impression qu'ils ont pris l'ampleur du problème. Quand on voit la part que le sujet a pris dans la conférence de presse du Président de la République, cela montre que c'est un sujet qui préoccupe le pouvoir. Les problématiques de santé ont également été centrales dans le discours de politique générale de Gabriel Attal. Je pense donc que le Gouvernement a compris qu'il y a un réel problème. 

La difficulté est l'accès aux soins, c'est une des missions régaliennes de l'Etat, et elle n'est pas remplie de façon satisfaisante... Le problème démographique touche tous les médecins mais également toutes les autres professions de santé. Ils sont débordés et on veut leur donner d'autres missions. Ce n'est pas la bonne solution.

Les médecins sont au centre de ce problème. Je pense qu'on commence à voir dans le discours du Président, qui a complétement évolué par rapport à 2023, qu'on ne va pas pouvoir remplacer les praticiens. Il faut trouver des solutions pour en augmenter le nombre. Il en donne et je n'y suis pas opposé, au contraire. Il donne aussi des solutions d'organisation du temps médical, que je soutiens également. Mon premier rapport sur le sujet date de 2016. On ne cesse de dire qu'il faut une approche territoriale avec la constitution d'équipes de soins, composées de tous les professionnels de santé. La solution est là. On voit bien que dans certains territoires, c'est déjà organisé ainsi et ça donne des résultats. Les gens ont une réponse, plus ou moins rapide, mais ils ont une réponse. Ce qui est intolérable, c'est que les patients n'aient pas de médecin traitant ni d'accès aux soins. Cela n'est pas acceptable. C'est pour cela que ces patients vont vers les urgences des hôpitaux. Il faut organiser l'équipe de soins pour que le médecin reste responsable dans les décisions de prise en charge, mais que cela s'articule avec les autres professionnels.  

 

 

Les médecins sont les plus frileux sur cette idée d'équipe et de partage de leur exercice ? 

Je partage cette appréciation. Ils ont du mal. Mais c'est un tout. Ils ont du mal parce qu'ils sont agressés sur le plan de la réalité même de leur exercice, qui n'est pas reconnu. Il faut déclencher le signal d'alarme sur leur rémunération qui est aussi insuffisante. Le vrai problème est là. Il faut quand même analyser les chiffres. Je n'interviens pas dans les négociations conventionnelles, mais les médecins ne sont pas assez rémunérés. Ils sont parmi les plus mal payés d'Europe. Et voila ce qu'il se passe. Des médecins quittent leur spécialité pour aller faire des activités plus lucratives.  

 

La solution proposée est la capitation et les forfaits… 

Je vais m'arrêter là pour ne pas intervenir sur l'appréciation des syndicats, qui sont d'ailleurs assez partagés là-dessus. Peut-être que la solution est intermédiaire. Une partie doit peut-être permettre au médecin, s'il prend en charge un patient avec un certain nombre de pathologies lourdes, qu'on le rémunère à la capitation, plutôt que de multiplier les actes mal payés pour un malade qu'il connaît bien. Cela peut avoir du sens, mais ce n'est pas à moi de donner mon avis. Mais il va falloir forcément changer quelque chose. Amener le C à une valeur correcte n'est pas possible pour les finances de la Nation. Les médecins auront toutefois une évolution du C, je ne vois pas comment il pourrait en être autrement. Cela a l'air d'être assez consensuel depuis le passage du ministre Aurélien Rousseau. Il n'est pas resté longtemps, mais il laisse une empreinte.  

 

Dans son discours de politique générale mardi 30 janvier, le Premier ministre a dit qu'il serait prêt à rétablir l'obligation de garde des médecins s'il n'y a pas de réponse suffisante… Qu'en pensez-vous ? 

L'obligation de garde, déontologiquement, elle existe. Le Premier ministre a parlé de service d'accès aux soins (SAS) et de permanence des soins (PDS). Dans la journée, il y a le service d'accès aux soins. Nous soutenons ce dispositif légitime qui est d'ailleurs en train de s'installer pratiquement partout avec succès. Son organisation et sa rémunération particulière font que cela s'est bien mis en place. Les médecins ont dégagé des plages pour accueillir des malades qui passent par le SAS. Mais la nuit… Je ne comprends pas trop les propos du Premier ministre, parce que...

le rapport de l'Ordre sur la permanence des soins, qui date de 2023, montre que 95% des territoires sont couverts par une organisation de garde en période de nuit. 40% des médecins sont volontaires et assument la PDS. 

Dans mon département, avec les syndicats, nous avions mis en place une permanence des soins en 2005. Nous étions passés de 24 secteurs de garde sur le département, qui demandaient 24 médecins de garde chaque nuit, à 8 secteurs. Nous avions des secteurs ruraux où les médecins n'étaient de garde qu'une fois tous les 15 jours ou une fois par mois. Ce système fonctionne toujours et les plages sont occupées par les médecins. La solution est de diminuer le nombre de garde et d'agrandir les secteurs. 

Sur les 5% où il n'y a pas de gardes, je pense en revanche qu'il n'y a pas de raisons pour que cela ne s'organise pas comme dans les autres départements, toujours sur la base du volontariat. 

 

Dans vos priorités pour 2024, vous parlez de la désinformation. Comment l'Ordre peut-il protéger les médecins victimes de harcèlement sur les réseaux sociaux parce qu'ils luttent contre la désinformation médicale. Le Dr Barrière a notamment été pris à partie et harcelé par le rappeur Booba et ses fans… 

Dans l'état actuel des choses, l'Ordre est dans l'incantation. Oui nous apportons notre soutien aux médecins. Mais je veux éviter de le faire cas après cas. Quand il y a eu l'affaire du Dr Barrière, nous avons fait un communiqué pour que notre prise de position soit générale. Si je me mets à réagir à chaque fois, je ne serais plus audible.  

Nous essayons de montrer qu'il faut protéger les bonnes pratiques. Nous avons fait un rapport en 2023 sur les soins non conventionnels. Nous avons été auditionnés dans le cadre d'un projet de loi contre les dérives sectaires. Nous demandons que l'article 4 soit introduit dans la loi pour punir les délits de sujétion. Un influenceur qui dirait "arrêtez votre traitement contre le cancer et prenez autre chose", devrait être poursuivi. Il y a une réelle prise de conscience de ce problème qui a des conséquences graves pour la santé publique. Le premier cas emblématique, c'est le Professeur Raoult. Le conseil départemental de Marseille a porté plainte contre lui et il a eu un blâme. Nous avons fait appel à la chambre disciplinaire nationale, car nous estimons que cette sanction n'était pas la bonne.  

 

Est-ce que l'Ordre ne pourrait pas porter plainte systématiquement quand des médecins sont attaqués ? Comment les protéger de façon concrète ? 

Imaginons que la loi intègre cet article 4 et que cela devienne un délit. L'Ordre irait au tribunal à chaque fois que cela arrive. Il faut savoir que dans beaucoup d'affaires, l'Ordre se porte partie civile, notamment lors des plaintes pour agressions physiques des médecins. Mais il faut pouvoir porter plainte sur un délit. Actuellement, c'est la liberté d'opinion qui l'emporte. C'est pour cela que c'est très important de soutenir cette loi sur les dérives sectaires.  

 

 

L'Ordre a également pris position sur la protection des médecins qui signalent des violences… 

Seules 2% des violences sont signalées par les médecins. Ce n'est pas une critique, mais un constat. Les médecins ont la possibilité de rentrer dans la vie des gens et des familles et d'avoir des premiers éléments d'alerte. Dans le cas des violences faites aux femmes, la loi a évolué et le médecin peut signaler au procureur même si la victime n'est pas d'accord. Il doit simplement l'en informer. Nous avons obtenu cette modification du texte il y a un an et demi.  

Les médecins pourraient signaler plus, s'ils ne pouvaient pas faire l'objet de poursuites de la part des auteurs de violences. Le souci actuel est que si les auteurs des violences portent plainte contre le médecin au conseil de l'Ordre, le conseil départemental (CDOM) n'a pas la possibilité d'arrêter la plainte. Il est obligé de la transmettre à la chambre disciplinaire. C'est ce que nous voulons changer. Si le CDOM estime que le médecin a agi de bonne foi sur de réelles violences, nous voulons que la plainte soit bloquée et non transmise. C'est possible pour les médecins hospitaliers, cela doit être de même pour les libéraux.  

Signaler est un pas difficile pour les médecins. Ils doivent être protégés et accompagnés. Nous avons créé des commissions départementales vigilance violences et sécurité (VVS). Les médecins peuvent composer un numéro pour avoir accès à un conseiller formé sur le sujet et qui pourra les aider déontologiquement et les accompagner dans le parcours judiciaire.  

 

Il y a une omerta dans les hôpitaux sur des chefs de service qui harcèlent des praticiens ou des internes. Comment les protéger contre ces chefs qui ont les pleins pouvoirs ? 

C'est extrêmement choquant. L'Ordre peut jouer son rôle mais il faut qu'il soit au courant. Si une information de ce type arrive dans un conseil départemental, il doit déposer une plainte disciplinaire. Il faut des éléments factuels de preuve, mais on part du principe qu'un témoignage en est un. Le CDOM peut faire une médiation mais elle n'est pas obligatoire.  

 

Les internes et les médecins ont l'habitude de ne rien dire et d'encaisser. Comment libérer la parole ? 

Les syndicats comme l'Isni et l'Anemf doivent faire passer le message. De notre côté, nous serons à l'écoute et nous assumerons nos responsabilités.  

 

 

Comment solutionner la problématique des médecins étrangers ? 

Ce problème est très ancien mais il y a eu une accélération dans sa résolution depuis deux ou trois ans. Le Président de la République avait annoncé qu'il y avait dans les hôpitaux entre 4 500 et 5 000 médecins étrangers. Ça n'était qu'une estimation parce que souvent ils ne sont pas déclarés. Les directeurs d'hôpitaux les recrutent, ne demandent pas à l'Ordre les qualifications et leur font des contrats avec des salaires de misère. Si dans le contrat, ils sont sous la responsabilité d'un senior, ils assument souvent les responsabilités d'un médecin comme s'ils avaient fait des études à Lariboisière. Cette situation n'est pas acceptable. Il faut amener ces médecins diplômés hors de l'Union européenne sous la lumière pour les évaluer avec les EVC et leur demander un parcours de consolidation des compétences. Il s'agit de stages. Ils passent ensuite par les commissions ordinales de qualification et peuvent alors être inscrits. Il faut les sortir de l'anonymat et du travail souterrain dans les hôpitaux. S'ils partent, les hôpitaux ferment. Il faut arrêter ce scandale.  

Nous avons recruté 800 membres dans des commissions nationales de qualification qui ont validé environ 3 000 médecins ces deux dernières années. C'est énorme. Certain médecins ont également été recalés. Nous devons mettre un filtre pour protéger la population. Nous avons d'ailleurs obtenu que...

les commissions soient nationales pour plus d'équité. Nous avons également mis en place une procédure de qualification accélérée pour certains cas. C'est idiot de demander à un médecin qui sort d'une grande université américaine de faire des stages. Sous l'appréciation de la commission de qualification, un médecin sur la base de ses titres et travaux pourra en être dispensé.  

 

Lors de vos vœux, vous avez dit vouloir débloquer le verrou de l'exercice exclusif d'une spécialité. Pourquoi ce changement de direction ? 

On ressent dans la société médicale que les médecins vivent comme une contrainte d'être enfermés dans une seule spécialité. Je pense par exemple à la pneumologie et l'allergologie. On a séparé ces deux spécialités, puisque l'allergologie est devenue une vraie spécialité avec un DES. C'est ridicule. Les pneumologues pourraient faire ces deux spécialités puisqu'ils le faisaient avant. Certaines spécialités sont complémentaires. Je ne comprends pas qu'un médecin qui fait de la médecine scolaire, ne puisse pas aussi faire de la médecine générale s'il en a les compétences. Pareil pour un médecin généraliste qui pourrait donner un coup de main dans une école. Il faut libérer tout cela. L'Ordre se fait hara-kiri, puisque nous avions inventé cette idée que l'on exerce uniquement dans la spécialité dans laquelle on est inscrit. Cela ne veut pas dire que tout le monde peut faire ce qu'il veut, cela signifie que sous réserve de formation, et donc de compétences, un médecin qui fait l'effort de passer un DIU ou une formation spécialisée transversale (FST), puisse avoir une autre activité.  

Notre objectif est aussi d'essayer de faire en sorte que ceux qui choisissent de faire de la médecine esthétique, le fassent sous réserve de formation et donc de compétences. Ça ne peut plus continuer comme ça. Nous voulons aussi que ces derniers n'envoient plus valser la médecine générale. Nous devons créer les conditions administratives qui permettent de faire les deux.  

 

Pour contrer la crise de la pédiatrie, les pédiatres et médecins de PMI notamment demandent, dans une tribune, que les généralistes soient formés à la pédiatrie. 

Je soutiens totalement cette initiative, surtout si c'est la profession qui le demande. Jusqu'à maintenant nous aurions dit "non, il faut choisir". C'est une erreur. La démographie nous impose sa loi. On manque de médecins, donc cela permet de donner une solution rapidement.  

 

Quand cela sera-t-il mis en place ? 

J'ai envoyé cette proposition à tout le monde, au ministre, au Parlement, aux commissions des Affaires sociales, à tous les syndicats, aux conseils nationaux professionnels (CNP) de toutes spécialités et à la Conférence des doyens. Ces derniers ont réagi favorablement et proposent d'en discuter. Je n'ai eu pas trop de réactions des autres. Je ne m'avoue pas vaincu. Je vais adresser cette proposition à tous les médecins. Je pense que si la demande vient de la base, elle sera mieux entendue. Je pense que c'est à nous de montrer que nous sommes d'accord pour décloisonner et assouplir les filières.  

 

Comment mieux encadrer la médecine esthétique ? 

Nous constatons que c'est une demande sociétale. Les tranches d'âge concernées sont en train de se modifier. On en arrive à des mineurs qui veulent changer certains aspects de leur visage. Le problème n'est pas d'être pour ou contre, mais que cela existe. L'Ordre doit protéger la population contre des pratiques qui ne répondraient pas à des compétences. Les gens sont mis en danger. Il y a des désastres. Certains chirurgiens plastique doivent réparer. Et personne ne s'en occupe. Ça n'est pas réglementé. Les médecins vont dans les hôtels, les soirs et les week-ends avec des praticiens qui viennent de Russie ou d'ailleurs pour apprendre des techniques. On voit arriver des cas de plaintes de patients qui ont eu des conséquences désastreuses. Nous n'avons aucun moyen d'appréciation pour savoir si le médecin a suivi une formation. Il n'y a rien d'obligatoire. Cela doit s'arrêter, et vite. C'est un problème de protection de la population. Je suis vraiment déterminé.  

 

Comment agir vite ? 

Nous avons provoqué la création d'un diplôme universitaire qui crée la formation de médecine esthétique. La Conférence des doyens est partante pour créer une FST. Il faudra peut-être aller vers la création d'une spécialité ou d'une sous-spécialité, par rapport à la chirurgie plastique et reconstructive. Il faut que cela soit une formation universitaire. Le DIU sera effectif en octobre 2024.  

Pour les médecins qui font déjà de la médecine esthétique et qui sont peut-être inquiets, nous proposons la validation des acquis de l'expérience (VAE). Ces commissions de VAE, hébergées à l'Ordre, évalueront ceux qui pratiquent déjà et qui montreront leurs titres et travaux. 

 

Cette VAE sera-t-elle étendue à l'ensemble des spécialités ? 

Oui, nous demandons qu'elle soit étendue à l'ensemble des spécialités. Je suis attaché à ce que l'université ait un poids réel dans cette mise en place. 

 

Où en est-t-on de la certification ? 

Elle va se mettre en place. Nous attendons encore la nomination du président du Haut Conseil de la certification. L'Ordre a une position très claire. La certification est une démarche d'accompagnement de la qualité de l'exercice professionnel. C'est à l'Ordre d'accompagner les médecins dans ce parcours. Le praticien fait ses formations qu'il envoie à l'Agence du numérique en santé (ANS). Puis l'ANS nous envoie des informations sur l'avancement de la formation des médecins. Nous ne sommes pas dans la sanction. Si nous sommes alertés par l'ANS, notre but est de dire au médecin, "attention vous devez faire quelque chose sinon vous serez en difficulté au terme des six ans". Au bout de six ans, soit le médecin a fait sa certification, soit celle-ci est incomplète et il y a un accompagnement pour la mise à niveau. Si le médecin est réfractaire à la certification, il tombe sur le coup de l'insuffisance professionnelle. Le médecin a un temps pour se remettre à niveau sous peine d'avoir une interdiction d'exercer voire une plainte disciplinaire. C'est vraiment le dernier recours. L'Ordre veut accompagner le médecin pour le motiver à rester dans le parcours. Il nous manque l'expertise des conseils nationaux professionnels, et nous devrons travailler avec eux. 

 

 

Sur le sujet de la fin de vie, vous avez dit "les médecins ne doivent pas participer à l'acte final". La position de l'Ordre semble claire et arrêtée… 

Nous avons construit une réponse sur la base du séminaire du Conseil national et d'un questionnaire envoyé à tous les conseils départementaux et régionaux. 63% des médecins n'étaient pas favorables à ce que le médecin fasse l'acte finale. Cela signifie également que 37% y étaient favorables. Cela a considérablement évolué. Il y a 10 ans, seuls 4% y auraient été favorables. 

Ce n'est pas dans la nature du médecin de mettre fin à la vie de ses patients. On veut que les praticiens restent dans cet engagement déontologique. Nous avons toutefois insisté dans notre rapport sur la fin de vie pour que la loi Claeys-Leonetti soit mieux appliquée. Quand les patients sont bien pris en charge dans des structures de fin de vie, il y a souvent moins de demandes d'euthanasie. Ces structures départementales de fin de vie sont indispensables pour accompagner les patients. 

On demande une formation des étudiants sur le sujet. On réclame également une VAE sur la fin de vie pour que certains médecins puissent faire valoir leur expérience. Cela doit devenir une spécialité. La fin de vie c'est le dernier jour, mais il y a tout ce qu'il y a avant. Il y a un vrai savoir médical et humain à mettre en place.  

Si un processus est mis en place, on souhaite que le médecin traitant soit toujours présent auprès de son patient jusqu'au dernier moment, mais sans qu'il fasse l'acte final. La clause de conscience doit également être toujours présente.