La santé en 2019 : Demandez le programme !

L’année 2018 se termine dans l’incertitude de la poursuite de la refondation de notre système de santé, engagée à un train d’enfer il y a dix-huit mois. Les bases ont été construites durant l’année qui se termine, mais l’agitation sociale et les promesses présidentielles coûteuses permettront-elles au calendrier initial de se dérouler comme prévu en 2019 ?

Comme il semble incongru aujourd’hui ce train de réformes TGV que rien ni personne ne semblait pouvoir arrêter. Et qu’elle apparaît lointaine et irréelle cette stratégie de transformation et de modernisation du pays et de notre système de santé, annoncée par le dialogue et la pédagogie en amont, sans faire de vagues et dans la bienveillance. Agnès Buzyn, la ministre de la Santé, n’avait-elle pas réussi à remettre de l’ordre dans un secteur à feu et à sang, par l’écoute et la reprise du dialogue, après cinq années de manifestations et de guérillas contre le gouvernement de gauche dont les choix idéologiques paraissaient clairement hostiles au monde libéral ? Alors que la France des gilets jaunes crie son impatience, il faut maintenant, et vite, concrétiser les engagements pris et votés par la représentation nationale, au travers du budget 2018 et 2019 de la Sécurité sociale. Et surtout rendre rapidement visibles leurs effets. Les expérimentations qui font bouger les lignes, outrepassent la réglementation et cassent la perversité du paiement à l’acte (article 51 du budget 2018 et sa suite dans le budget 2019) tant pour le public que pour le libéral ? Les dossiers ont été sélectionnés, mais les expérimentations ne sont pas encore en chantier. Le reste à charge zéro sur les lunettes, les prothèses auditives et dentaires (budget 2019) ? Pas encore effectifs et concrets pour les patients. La désertification médicale et la crise démographique de la médecine générale ? La télémédecine est en place et remboursée depuis le 15 septembre, les maisons de santé continuent à se déployer en bénéficiant d’un financement spécifique gagé sur le respect de leur cahier des charges. On attend 400 médecins généralistes salariés en 2019, mais malgré les aides diverses à l’installation, l’accès aux soins ne s’est pas amélioré, au point que les élus, de droite comme de gauche, cessent de réclamer une contrainte à l’installation.  Quant à l’hôpital public – qui doit prochainement trier les établissements de proximité en son sein –, il ne devrait ressentir que très progressivement, à partir de 2019, l’effet de l’abandon progressif de la course à l’acte à l’hôpital. Des expérimentations de financement forfaitaire à la qualité sur la prise en charge du diabète et de l’insuffisance rénale chronique ne se mettront en place que l’année prochaine (sans possibilité de retour en arrière), ce qui n’interrompra pas immédiatement le creusement des déficits, qui ne cessent de s’aggraver du fait d’un ralentissement de l’activité lié à la montée en charge du virage ambulatoire. Même si l’État a reversé au secteur la réserve prudentielle de 415 millions d’euros qu’il avait mis de côté en 2018 en cas de dérapage de l’Ondam, les hospitaliers continuent de souffrir et ne voient rien venir pour les soulager. La grande mue de la modernisation de notre pays prendra une décennie au moins, une génération, disent certains. D’ailleurs, la réforme de la retraite, énorme chantier à hauts risques entre les mains du commissaire dédié, Jean-Paul Delevoye, doit marquer une pause et ne reprendre qu’en janvier prochain. Car la colère gronde. Dans les hôpitaux, la désillusion a remplacé l’espoir mis dans le changement de ministre de la Santé, une consœur de renommée internationale qui a porté en arrivant rue de Ségur un autre regard, empathique et confraternel, sur le monde de la santé, notamment à l’hôpital. Du côté de la médecine libérale, des négociations conventionnelles ou autour d’une future loi de santé vont se mettre en place. Elles sont prévues depuis des mois et non dictées par le contexte, mais peut-être un peu bousculées tout de même par un certain changement de perspectives et une nouvelle hiérarchie des urgences budgétaires. Ces négociations sont conçues pour être brèves, afin que les textes qui en sortiront soient finalisés à la mi-2019. 1. Communautés professionnelles territoriales de santé Le gouvernement a décrété « la fin de l’exercice isolé », au profit des maisons ou centres de santé, équipes de soins primaires ou encore pôles de santé, et demande que 1 000 communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) couvrent le territoire d’ici au 1er juillet 2021. Cet engagement de rupture a été acté dans l’accord-cadre interprofessionnel (Acip) signé le 10 octobre dernier entre la Cnam et les représentants des professionnels libéraux siégeant à l’Union nationale des professions de santé (Unps). Issues de la loi de santé de Marisol Touraine, en janvier 2016, les CPTS doivent regrouper sur un territoire de 20 000 à 100 000 habitants les acteurs d’une médecine libérale de proximité (plus les centres de santé) et assumer collectivement un certain nombre de missions prioritaires. Ces missions, ainsi que les aides financières afférentes, pour la coordination notamment, seront définies par la négociation d’un accord conventionnel interprofessionnel (ACI) qui commencera début janvier et doit aller jusqu’à la mi-mars. Quel sera le cahier des charges des CPTS ? Garantir à l’échelle du territoire qu’elles couvrent l’accès à un médecin traitant pour les patients qui n’en ont pas, ou plus, des consultations rapides de médecins spécialistes et assurer le maintien à domicile et la prévention. Pour soulager les urgences hospitalières, les CPTS devront surtout garantir la prise en charge de soins non programmés et la réponse aux urgences de ville non vitales jusqu’à 20 h (Emmanuel Macron souhaitait que ce soit même un peu plus tard mais, au vu de la réaction outrée des médecins généralistes libéraux, il vaut peut-être mieux considérer qu’il aura oublié…). Ces CPTS devront « faire le pont avec les établissements de santé de proximité et avec le secteur médico-social », expliquait l’Élysée. Le dossier de presse « Ma santé 2022 » rapporte que « la participation effective aux missions territoriales confiées aux CPTS doivent devenir un principe inscrit au coeur de l’exercice professionnel ». Cet engagement « deviendra rapidement une condition pour bénéficier de certains dispositifs d’appui et de financement de l’État et de l’assurance maladie : certains éléments de rémunération – existants et à venir – seront réservés d’ici trois ans à ceux qui s’inscrivent dans ce nouveau modèle de rémunération », est-il clairement exposé. Un plan de déploiement des CPTS sur le territoire doit être finalisé avant la fin de l’année et les négociations sont programmées début janvier 2019, ce qui a été jugé trop rapide par les administrateurs de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam). Le président des Généralistes de la csmf, le Dr Luc Duquesnel, décrit quant à lui la « course à l’échalote » que se livrent les ARS et les Urps pour constituer leurs CPTS, qui, à défaut de contenu – notamment la prise en charge des soins non programmés, l’organisation la plus complexe à mettre en place – pourraient n’être que des « coquilles vides ». Néanmoins, les professionnels libéraux se sont préparés à cette négociation, fondamentale pour le succès de l’entreprise. Une fédération des CPTS s’est constituée, présidée par le Dr Claude Leicher, ancien président de MG France. Elle possède en son sein une interface syndicale, mise en place pour permettre aux syndicats qui iront négocier avec la Cnam de s’imprégner des doléances ou des expériences du terrain pour nourrir la négociation. 2. Assistants médicaux C’est dans le cadre de la convention médicale que cette négociation, qui doit aussi être courte, va se dérouler début janvier. Afin de gagner du « temps médecin », l’idée du gouvernement est de confier, à des assistants médicaux (aides-soignants et secrétaires formés ou infirmières), des tâches chronophages à faible valeur ajoutée ou administratives avant et après la consultation. Pour une équipe de deux médecins au minimum, l’assurance maladie aurait l’intention de mettre 50 000 euros sur la table la première année, moins la deuxième et plus rien la troisième, le coût salarial devant s’équilibrer avec le surcroît d’activité ainsi gagné, pour rémunérer cet assistant. En contrepartie, la Cnam exigera l’adhésion du groupe à la CPTS et des preuves tangibles de l’accroissement du nombre d’actes et d’actions de prévention qui ont été réalisés. Quatre mille postes d’assistant doivent être financés dès 2019 « afin qu’ils puissent se déployer le plus rapidement possible partout dans les territoires et en priorité ceux qui manquent déjà de temps médical », avait expliqué l’Élysée. S’ils applaudissent au principe, les syndicats médicaux contestent le modèle économique (une dotation qui disparaît au bout de trois ans), l’insuffisance de la dotation conçue pour deux médecins au minimum, prioritairement dans les zones sous-denses, alors que l’urgence consisterait aussi, selon eux, à aider les médecins seuls, qui ploient sous la charge. Cette négociation doit se doubler, en commission paritaire, d’une discussion entre employeurs médecins et personnels de cabinets médicaux, autour de la convention collective. 3. La loi de santé Une nouvelle loi de santé – conçue pour être courte et ramassée – sera nécessaire pour acter la réforme de l’enseignement de la médecine, dont les éléments les plus populaires sont la suppression du numerus clausus et de la Paces ou encore la recertification obligatoire pour les nouveaux diplômés, au profit d’une sélection fondée sur le contrôle continu et l’élargissement des profils des candidats. Ces derniers pouvant plus facilement se diriger vers de la médecine non curative. Prévu pour le printemps, le projet de loi sera mis en concertation à travers plusieurs ateliers où l’Ordre des médecins entend bien peser de tout son poids, fort des conclusions de la grande consultation de la profession menée en 2015. La création des hôpitaux de proximité (labellisation en 2020, avec l’objectif d’en désigner 500 à 600 d’ici à 2022) constituera le deuxième pan de cette future loi. Ces hôpitaux de proximité seront « des lieux d’excellence pour la médecine et pour le développement de l’exercice mixte entre ville et hôpital ». Leur ouverture vers la ville sera concrétisée par l’association des médecins de ville à leurs équipes médicales et la participation des représentants des CPTS à leurs CME et à leurs conseils de surveillance. Leur modèle de financement sera adapté aux spécificités de leurs missions. La future loi se penchera également sur la modernisation du statut du praticien hospitalier, au travers de la création d’un statut unique de PH. L’entrée dans la carrière doit être simplifiée par la suppression du concours de PH, et la diversification des missions sera facilitée (activité hospitalière, libérale intra- ou extrahospitalière, reconnaissance des valences non cliniques) dans les obligations de service. La future loi habilitera le gouvernement à légiférer par ordonnances « une fois le temps de la concertation passé ».