Régulation de l'accès, majoration des soins non programmés, recours aux infirmières libérales… Les recos de la mission Braun sur les urgences

  L'été commence à peine et les chiffres sont déjà inquiétants : d'après une enquête de la DGOS, datée du 23 juin, sur 446 services d’urgences, "pas moins de 49 sont en situation de fermeture partielle, 34 voient leur accès régulé, et 6 sont totalement fermés", révèle le rapport de la mission "flash" sur les urgences et les soins non programmés, confiée le 1^er juin par Emmanuel Macron au Dr François Braun, président de Samu-Urgences de France. Conformément au souhait du Président de la République, ce rapport de 60 pages, qu'Egora a pu consulter avant sa publication officielle, se veut une "boîte à outils d'urgence pour cet été".  

 

41 recommandations 

Si certaines des 41 recommandations qu'il formule sont à portée nationale, "il s’agit bien de permettre aux acteurs d’adapter localement leur réponse pour l’été en recourant aussi librement que possible à cette boîte à outils". L'été sera l'occasion de tester ces mesures, toutes assorties d'indicateurs à suivre, qui pourraient, si elles se révèlent efficaces, être reprises par la "grande conférence santé des parties prenantes promise à la rentrée". 

Reprenant les données de la Cnam sur la quantité d'actes mensuelle pratiqués par les généralistes (environ 18 millions en août 2019, contre 21 à 26 millions le reste de l'année), la mission relève "le potentiel à exploiter autour d’une meilleure articulation entre urgences hospitalières et soins non programmés de ville, à travers le rapprochement des acteurs et une meilleure structuration du système d’adressage des patients". Pas question pour autant de rejeter l'entière responsabilité sur la ville. Les 41 recommandations visent notamment à "consolider l’élan collectif de l’ensemble des professionnels de santé, libéraux comme hospitaliers, en reconnaissant mieux les efforts d’organisation qu’ils déploient". "Notre système de santé doit se reconstruire sur la base d’une collaboration équilibrée entre tous les professionnels de santé, médicaux et non médicaux, libéraux et hospitaliers", insistent les auteurs. Deux autres objectifs sont poursuivis : "fluidifier les organisations par un cadre réglementaire assoupli" et "construire les bons réflexes culturels, chez les acteurs de santé comme au sein de la population". 

 

"Avant de vous déplacer, appelez !" 

La première recommandation vise ainsi à lancer "une campagne nationale sur le bon usage des services d'urgences" : "avant de vous déplacer, appelez!" résume la mission. "L’objectif de cette campagne n’est pas de culpabiliser nos concitoyens mais bien de leur communiquer une information claire, réelle et objective sur la situation actuelle des services d’urgence et le bon usage de ceux-ci. La surcharge de nos services est néfaste pour les patients et aussi pour les soignants", souligne la mission.  

Autre recommandation forte, sur laquelle un consensus s'est dessiné ces dernières semaines : "réguler les admissions en service d’urgence, soit par organisation d’un triage paramédical à l’entrée (avec forfait de réorientation structuré par le SAS), soit par la régulation médicale préalable systématique par le SAMU/SAS". Cela suppose de "financer la mise à niveau des effectifs d'assistants de régulation médicale (y compris en SAS)" et de renforcer la régulation libérale en reconnaissant en journée (et non plus uniquement en horaires de PDSa) aux généralistes régulateurs le statut de "collaborateurs occasionnels de service public" et de leur "garantir la rémunération forfaitaire brut de 4 G / heure" [soit 100 euros de l'heure, NDLR]. 

 

Majoration de 15 euros de l'acte 

Cela implique également d'"augmenter les capacités de réponse à la demande de soins non programmés en ville". La mission recommande d'"attribuer, à titre dérogatoire et temporaire, un supplément de 15 € pour tout acte effectué par un médecin libéral à la demande de la régulation du Samu/SAS pour un patient hors patientèle**, dans la limite d’un plafond hebdomadaire". Conformément aux demandes des syndicats de médecins libéraux, le samedi matin devrait être intégré aux horaires de PDSa, propose encore le rapport.  

Autres mesures libératrices de temps médical : autoriser le cumul d'activité titulaire/remplaçant au-delà du 1^er juillet, pour les généralistes comme les IDEL, favoriser l'activité des médecins retraités… et "mobiliser les infirmier(e)s libéraux volontaires pour assurer une réponse aux SNP à la demande de la régulation médicale du Samu-SAS". "Puisque ces professions se détournent aujourd’hui un peu plus de l’hôpital, il convient à tout le moins de s’appuyer sur elles pour éviter la concentration d’une activité indue sur les urgences hospitalières", considèrent les membres de la mission.  

 

Permanence des soins pour les spécialistes 

Le rapport plaide par ailleurs pour la mise à contribution des spécialistes de second recours (gynéco-obstétrique - dont les sages-femmes, radiologie, psychiatrie, chirurgies…). Il s'agit de "répartir réglementairement la pénibilité de la permanence des soins en établissements de santé entre médecins du public et libéraux dans les spécialités sous tension en constituant, pour chaque territoire, une commission PDSE avec convention d’engagement réciproque et effet de mutualisation". 

Par ailleurs, la mission souhaite permettre aux internes titulaires d'une licence de remplacement de travailler à l'hôpital public et aux docteurs juniors (en particulier les 400 à 450 jeunes urgentistes) de pouvoir faire du temps additionnel. Elle recommande de "contractualiser la participation" des IDE ou médecins sapeurs-pompiers compétents en médecine d'urgence ou en MG au sein des SAU et presse les pouvoirs publics de "prolonger l'autorisation d'exercice des Padhue". "Les quelque 4.000 médecins étrangers titulaires d’un diplôme hors Union européenne qui exercent actuellement dans les hôpitaux vont devoir quitter le pays si leur dossier n’est pas rapidement traité", insiste le rapport. 

Alors qu'un "vivier de volontaires" s'est manifesté durant la crise du Covid, la mission souhaite favoriser le recrutement de libéraux (médecins, sages-femmes, kinés, psychiatres, IDE…) à l'hôpital : ils seraient... rémunérés "sur la base d’un forfait national à la vacation, modulé selon le zonage et centralisé dans le système de paiement de l’Assurance maladie pour éviter les dérives et bien différencier cet appui libéral de la gestion des ressources humaines médicales hospitalières". 

Il faut également mieux rémunérer les hospitaliers en majorant dès cet été "l’indemnité de sujétion de nuit et des heures de nuit pour les personnels médicaux et non médicaux", "en attendant l'ouverture d'une négociation sur la reconnaissance globale de la pénibilité à l’issue de la conférence santé". De même, l’indemnité de sujétion de week-end et des heures de week-end pour les personnels lors des deux ponts estivaux (14 juillet et 15 août) doit être gonflée. 

 

Smur paramédical 

Autres mesures phares : "autoriser, sur prescription de la régulation médicale, le transport sanitaire vers les cabinets médicaux et maisons médicales de garde", développer des "équipes paramédicales de médecine d'urgence" "avant-coureur" du Smur, "financer le déploiement des unités mobiles de télémédecine intervenant sur demande du Samu/SAS", "imposer à chaque établissement de santé une organisation permettant au généraliste libéral de joindre directement un spécialiste" et mettre en place obligatoirement un bed manager dans chaque hôpital disposant d'un SAU. 

Enfin, pour la mission, il faut "autorisation la suspension d'activité partielle d'un service d'urgence", notamment dans les territoires bien pourvus en offre de soins en nuit profonde, afin de "diminuer la consommation de ressources humaines rares" sur ces horaires. 

Reste à savoir quelles mesures seront retenues par le Gouvernement. Une réunion de travail sur la mission urgences se tenait ce jeudi matin à Matignon, en présence de la ministre de la Santé, du Dr Braun, du directeur général de la Cnam, Thomas Fatôme, et de Gérard Raymond, président de France Assos Santé. Officiellement, les travaux de la mission sont prolongés jusqu'à vendredi voire lundi. 

 

 

*Le Dr Braun a été appuyé par le Pr Karim Tazarourte, président de la Société française de médecine d’urgence, le Dr Antoine Leveneur, président de la Conférence nationale des URPS de médecins libéraux, le Dr Delphine Tortiget, médecin généraliste, et Thomas Deroche, directeur général de l'ARS de Normandie. 

**La majoration MRT n'est actuellement valable que pour les patients médecin traitant.