"On risque d’avoir moins de généralistes sur le terrain" : les internes en grève pour lutter contre la quatrième année

  Egora : Un mouvement de grève chez les internes, c’est rare… Pourquoi avoir appelé à la mobilisation ?

Raphaël Presneau : Il y a urgence quand on voit que dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale, on en vient à vouloir légiférer sur la durée de formation des internes en médecine générale. Cela nous paraît surdimensionné et complètement délétère : c’est beaucoup trop précipité. Au-delà du PLFSS, neuf propositions de loi coercitives sont tombées cet été, venant de tous bords politiques. Elles vont être débattues dans les prochaines semaines... Cette actualité brûlante nous oblige à avoir une posture forte et surtout à montrer que les internes se sentent concernés et prêts à se mobiliser.    Votre syndicat est ouvert à une quatrième année d’internat pour les futurs généralistes mais pas à n’importe quel prix. Qu’est-ce qui bloque avec la mesure du PLFSS?  On ne nous a pas laissé le choix, cette quatrième année est actée depuis 2017 et n’a jamais été voulue par les étudiants. Depuis, nous travaillons à faire en sorte qu’elle se déroule dans des conditions acceptables pour les internes. Pour cela, il faut qu’on en connaisse les contours avant même de pouvoir envisager une date d’application, et ce n’est pas le cas. Le projet actuel nous dit qu’elle sera effective début 2023 et que les étudiants concernés devront faire 100% d’ambulatoire en priorité dans les zones sous-denses. Et encore… ça, c’est soumis à des amendements qui seront votés dans les prochaines semaines. Il faut qu’il y ait un cadrage beaucoup plus clair, que ce soit en termes de contenu pédagogique, de statut, de rémunération, de stages. Nous imposer une date butoir et nous dire que les discussions se feront après, ce n’est pas possible.    La grève est d’une semaine reconductible. Que demandez-vous concrètement à vos ministères de tutelle ? Il faut retirer l’article 23 du PLFSS. On demande également le retrait de toutes les propositions de loi coercitives déposées cet été. La suite de notre mobilisation sera vraiment dépendante de ce qu’il va se passer aujourd’hui et dans les prochains jours.   

  L’un des slogans de votre manifestation est : “La coercition n’est pas une solution”. Cette quatrième année d’internat en est une forme déguisée selon vous ?  On nous dit qu’on va devoir aller en priorité dans les zones sous-denses, mais tout dépend de ce qu’on entend par le mot “priorité”. De nombreux amendements sont tombés courant de la semaine dernière pour le supprimer afin que nos stages se déroulent uniquement en zone sous-dense… Le projet de loi en tant que tel existe, mais on a aucune garantie qu’il reste en l’état. Il ne nous convient déjà pas de base et on se dit que ça peut être encore pire. Nous avons toutes les raisons de nous inquiéter.    Vous souhaitez profiter de cette mobilisation pour rappeler votre opposition à la suppression de la liberté d’installation quelle qu’elle soit…  Oui. Pour nous, de telles mesures contraignantes ne sont pas seulement contre-productives pour l’accès aux soins, mais aussi très délétères. La médecine générale est une spécialité qui a une attractivité fragile. Nous ne remplissons nos postes à l’issue des ECNi que depuis trois ans et on sait très bien que rajouter une quatrième année à ce cursus, dans des conditions floues ou alors en appliquant des mesures coercitives sur le poste d’internat… ça sera contre-productif.   Quelles seraient les conséquences ? Il est très probable qu'on ne remplisse plus nos postes. La conséquence, in fine, c’est d’avoir moins de généralistes sur le terrain que les projections catastrophistes de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees)  publiées l’an dernier. Avec le diplôme de médecine générale aujourd’hui, on peut faire plein d’autres choses que de la médecine générale traitante dans les cabinets ambulatoires telle que la population la conçoit. Les besoins sont partout : en centre hospitalier, en médecine scolaire… et les généralistes, pour éviter la coercition, pourront partir vers ces voies-là. On a chaque jour des messages de personnes paniquées pour l’avenir de la médecine générale, à la fois de leurs études et de leur métier.    Concrètement, si la quatrième année de médecine générale venait à passer à la rentrée prochaine, pourrait-elle être appliquée sur le terrain? Ce sera très compliqué. Sur les trois dernières années, le nombre de maîtres de stage ambulatoires a augmenté de 9%... Si la mesure passe, on va doubler la charge de semestres ambulatoires au cours de l’internat. On a 12.000 MSU aujourd’hui et il en faut le double si on veut pouvoir assurer une formation correcte. Ça ne sera jamais le cas.    Où en sont les discussions sur la maquette ? On n’en sait rien… Rien n’est acté, aucune maquette n’est dessinée. On nous parle d’un possible statut de Docteur Junior mais pour nous, ce serait trop précarisant. Aujourd’hui, un étudiant à Bac+10 qui gagne tout juste plus de 2.000 euros nets mensuels pour 55 heures hebdomadaires, c’est dérisoire. Au-delà, c’est compliqué de se projeter dans un exercice libéral si on est encore payés, lors de cette phase, par son CHU. Pour nous, il faudrait créer un statut de Docteur Junior Ambulatoire avec une part de rémunération qui soit dépendante de nos actes. Ce serait formateur pour découvrir la gestion du cabinet et professionnalisant car ce serait une rampe de lancement pour la suite. 

Une mission sur l’organisation de la quatrième année a été lancée. Elle devra rendre ses conclusions d’ici la fin de l’année : qu’en attendez-vous ? On va discuter avec cette mission, leur faire part de nos craintes et de la nécessité de cadrage avant de parler d’une quelconque date d’application. La quatrième année étant actée depuis 2017, il y a une volonté des ministères de vouloir avancer sur le sujet et nous espérons que l’ensemble des parties prenantes pourra le faire ensemble.    Profiterez-vous de cette grève pour porter d’autres revendications, sur vos conditions d’études notamment ? Pour ce mouvement, ce qui a été demandé par les internes, c’est de se défendre la quatrième année d’internat de MG et de se mobiliser contre la coercition. Ceci étant dit, nous n’oublions pas nos autres combats, à commencer par celui sur le temps de travail des étudiants en stage. Nous avons, ces derniers mois, mis en demeure 400 CH et CHU pour leur imposer de respecter la loi de 2015 et nous les attaquerons en justice s'ils ne s’y conforment pas d’ici le mois prochain.    Tous les syndicats de médecins ont appelé à vous rejoindre. Vous attendiez-vous à un tel soutien ? On l’espérait ! C’est une grande satisfaction. C’est la preuve que cette manifestation, ce ne sont pas juste des jeunes médecins qui ont peur pour leur propre liberté. Toute la communauté médicale se rend compte que les mesures qui risquent de passer sont un danger pour le système de santé en général.    Que craignez-vous pour le système de santé? Si l’idée du Gouvernement est de faire une quatrième année d’internat et que l’interne change tous les six mois de stage, cela peut être contre-productif pour les patients et pour l’étudiant. L’interne sera dans des conditions d’encadrement compliquées voire inexistantes et il fera face à des patients complexes car pas suivis auparavant. Il ne faut pas oublier aussi que les internes seront toujours en formation ! Et puis, nous avons vraiment cette crainte d’une crise des effectifs de notre spécialité. Le problème de démographie médicale est beaucoup plus dû à un déficit de médecin généraliste que de répartition, le dernier rapport “Charges et produits pour 2023” de l’Assurance maladie l’a prouvé. Le fait est qu’on a 15 ans devant nous où on n’aura pas beaucoup de médecins généralistes. Or, en creusant leur déficit, on va rallonger cette période délicate. Pour nous, les problématiques d’accès aux soins ne se jouent pas sur les personnels en formation ni sur des mesures coercitives mais sur l’optimisation du temps médical, par exemple.    Quelles sont vos propositions pour sauver l’avenir de la médecine générale ?  De manière générale, il faut optimiser le temps médical car on ne va pas inventer des généralistes. Cela veut dire faciliter l’accès aux assistants médicaux, réduire les consultations administratives, les consultations qui ne sont pas des consultations de soin. Prenons un exemple : j’ai une gastro, je suis patient et je sais que ça va passer en deux-trois jours, je vais quand même chez le médecin car j’ai besoin d’un arrêt de travail. Pourquoi, dans des situations comme celle-ci où il n’y a pas de demande de soin, on ne peut pas faire de l'auto-déclaration dans un cadre qui reste à définir ? Ces arrêts de courte durée n’engendrent pas de coût puisqu’il y a le délai de carence… C’est une idée. De manière générale, il faut lutter contre les certificats médicaux abusifs.  Nous défendons aussi le guichet unique et le fait de repenser le champ de compétences des professions paramédicales qui sont autour de nous pour qu’on puisse mieux se compléter : travailler en collaboration avec les IPA, les kinés et qu’on mise sur l’exercice coordonné. Enfin, il faut qu’on puisse avoir les moyens de découvrir les territoires plus tôt dans nos études de médecine et ne pas attendre le début de l’internat, à 25 ans, après six ans dans des CHU.