Bithérapie, bêtabloquants, objectifs tensionnels... Quelles évolutions dans la prise en charge de l'HTA?

Egora.fr : Que disent les nouvelles recommandations concernant les traitements ? 

Pr Philippe van de Borne* : Avant tout, le niveau de preuve a été simplifié. Le grade 2 remplace désormais les grades 2A et 2B qui représentaient une zone d’incertitude. Les recommandations insistent sur la prise en charge des patients avec une bithérapie combinée comportant un inhibiteur du système rénine-angiotensine (ISRA), un inhibiteur calcique ou un diurétique. Les patients sont ensuite revus dans l’intervalle d’un mois pour effectuer une graduation de leurs traitements. Le traitement passe alors à la trithérapie combinée (un ISRA, un inhibiteur calcique et un diurétique) avec augmentation de la dose jusqu’au contrôle optimal de l’HTA. Il doit être atteint dans les trois mois du diagnostic. Il s’agit de lutter contre l’inertie thérapeutique. L’objectif est de contrôler plus de 90% des patients hypertendus dès lors qu’ils reçoivent une trithérapie à la dose maximale tolérée. L'HTA réellement résistante n’affecte que 5% des patients. Avec la bithérapie à dose maximale, l’HTA ne sera contrôlée que chez environ 60% des patients. Attention aux « fausses HTA résistantes » dues à l’effet blouse blanche, à la mauvaise observance des patients ou à un traitement perfectible tel que, par exemple, la prescription de deux classes d’hypotenseurs qui ne sont pas recommandés en première ligne à des doses insuffisantes. Il est donc primordial de bien se remémorer que le véritable patient résistant ne présente pas d’HTA de la blouse blanche, il est observant au traitement et reçoit les 3 classes thérapeutiques précitées à dose maximale. Parmi ces trois classes doit figurer un diurétique à la dose maximale recommandée. 

Les patients vraiment résistants sont surtout ceux ayant un hyperaldostéronisme primaire passé inaperçu. Dans ce cas, la spironolactone 25 à 50 mg/jour est prescrite préférentiellement et additionnellement au traitement de base. De nombreux patients supplémentaires sont alors contrôlés.  

Qu’en est-il des bêtabloquants ? 

Dans les précédentes recommandations, les bêtabloquants avaient été mis un peu à l’écart. Dans les nouvelles, ils apparaissent dans 50 indications préférentielles correspondant à des situations spécifiques (p.ex. cardiopathie ischémique, fibrillation auriculaire rapide, insuffisance cardiaque, migraines, tremblement essentiel, hyperthyroïdie, …). 

Et du côté des objectifs tensionnels ? 

Ils ont été clarifiés. Pour la majorité des patients, la PA systolique doit être comprise entre 140 et 120 mmHg, avec un objectif qui pourrait être de 130mmHg. Il existe une graduation. Un patient fragile, âgé, avec de nombreuses comorbidités doit être stabilisé entre 135 et 140 mmHg. Un patient jeune et en bonne santé, plutôt entre 120 et 115 mmHg. Dans l’insuffisance rénale chronique, les valeurs ont été modifiées pour se situer entre 135 et 120 mmHg. Pour la pression diastolique, tous les patients doivent être entre 80 et 70 mmHg. 

Les conditions de l’automesure tensionnelle (AMT) sont-elles actualisées ? 

Les recommandations insistent sur la nécessité de réaliser des AMT pour confirmer le caractère soutenu de l'HTA avec des appareils validés et dans des conditions standardisées. Des méthodes alternatives peuvent augmenter l'adhérence du patient à l’AMT. 

*Le Pr van de Borne déclare avoir des relations d’intérêt avec Amarin, Amgen, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, GlaxoSmithKline, Menarini, Novartis, Novo Nordisk, Pfizer, Sanofi.