Congrès français de rhumatologie : Gonarthrose, les premières recommandations de la SFR

Pour la première fois, la Société française de rhumatologie (SFR) vient de concevoir des recommandations sur la prise en charge pharmacologique de la gonarthrose. "Ce texte, destiné à l’ensemble des médecins prenant en charge des patients gonarthrosiques, a pour objectif d’améliorer et d’harmoniser celle-ci mais aussi de défendre les pratiques des rhumatologues français auprès des autorités de santé", a expliqué le Pr Jérémie Sellam (Hôpital Saint-Antoine, Paris). L’élaboration de ce texte était nécessaire, car les recommandations de la Ligue européenne contre les rhumatismes (EULAR)* datent de 2003 et les recommandations américaines ou internationales ne reflètent pas les modalités de prise en charge en France. Le traitement pharmacologique, qui sera personnalisé et associé aux mesures non pharmacologiques ("pour laquelle de prochaines recommandations sont prévues") visera une amélioration des symptômes et de la fonction articulaire et non un effet chondroprotecteur, l’efficacité des traitements actuels étant jugée trop faible et les données disponibles pas assez nombreuses pour viser un tel effet. L’arthroplastie du genou devra être discutée en cas d’échec du traitement.

Le texte restreint la place du paracétamol, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par voie générale, et des opioïdes forts. De manière générale, "les contre-indications et les comorbidités devront être considérées avant toute prescription, notamment s’agissant des AINS oraux et des opioïdes", a souligné le Pr Sellam. La prescription de paracétamol (toujours inférieure à 3 g/j) ne devra être ni systématique ni continue en raison d’une efficacité limitée, de problèmes de tolérance cardiovasculaire et digestive. Plus efficaces, les AINS oraux doivent être utilisés en l’absence de contre-indication et de facteurs de risque cardiovasculaire et digestifs, pour la durée la plus courte et la posologie la plus faible possible (par exemple pour une "poussée" inflammatoire) après avoir informé les patients des effets indésirables possibles, "lesquels sont dose-dépendants". On privilégiera les applications d’AINS topiques, qui sont efficaces et bien tolérées globalement, même s’il existe un risque de photosensibilité avec le kétoprofène topique. Enfin, les opioïdes forts seront réservés aux échecs ou aux contre-indications des autres traitements, en cas d’impossibilité de réaliser une chirurgie du genou. Mais, les opioïdes faibles peuvent être proposés à visée antalgique, seuls ou en association au paracétamol, en tenant toujours compte des comorbidités. La réalisation d’injections intra-articulaires de corticoïdes peut être réalisée, notamment (mais pas seulement) en cas de poussée inflammatoire après ponction d’un éventuel épanchement, ainsi que celle, en l’absence d’épanchement ou d’épanchement minime, d’acide hyaluronique, l’objectif visé étant "de diminuer la douleur, la gêne fonctionnelle, et non d’obtenir une chondroprotection". "A court terme, les injections corticoïdes sont plus efficaces, mais au-delà de 6 semaines, ce sont celles d’acide hyaluronique qui le deviennent", a rappelé le Pr Sellam. La prescription de médicaments anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente, pourtant aujourd’hui déremboursés, continue de sembler utile aux rhumatologues, "sans en attendre là encore un effet chondroprotecteur", mais ceux-ci reconnaissent "que le niveau de preuve est faible". Autre possibilité mal connue en France, mais retenue dans les recommandations de 2014 de la Société internationale de recherche sur l’arthrose (OARSI) : l’application locale de capsaïcine topique, à une dose bien plus faible (moins de 1 %) que celle contenue dans les patchs Qutenza. "En effet, une méta-analyse de 2014 a suggéré que ceci permet d’obtenir un effet antalgique à 4 semaines, avec une efficacité toutefois inférieure à celle des AINS topiques." On pourra aussi envisager d’employer, comme aux États-Unis en l’absence d’alternative thérapeutique, la duloxétine, qui a mis en évidence une action positive sur la douleur et la fonction articulaire dans une méta-analyse, publiée en 2015. Néanmoins, les experts de la SFR admettent "que cette prescription est difficile en France, car hors AMM". Ils ne se sont pas prononcés non plus sur les injections intra-articulaires de concentrés plasmatiques plaquettaires (PRP) "faute de recul et de l’insuffisance des données", les protocoles et les préparations proposées étant de plus très variables dans la gonarthrose.