Covid : où en est-on ?

  Egora : Où en sommes-nous de l’épidémie ?

Pr Jean-Daniel Lelièvre* : Elle est en basses eaux aujourd’hui [le 23 août], avec des variants Omicron prédominants (à 90%), BA4 et surtout BA5, mais pour combien de temps ? L’hypothèse de la survenue d’une nouvelle vague est avancée sur la baisse rapide de l’immunité conférée par Omicron. Certes, le nombre de formes graves reste limité, mais elles sont susceptibles d’impacter un système de santé déjà fragile… Les personnes immunodéprimées et celles qui ne sont pas vaccinées sont exposées à des Covid sévères. Trois à 6 mois après une infection ou la vaccination (contre la souche "historique"), le taux d’anticorps neutralisants tend à diminuer ; l’immunité muqueuse étant par ailleurs assez mauvaise, spécifique d’un variant, les patients s’infectent ou se réinfectent. La réponse cellulaire T mémoire persiste, elle, plus longtemps et s’exerce sur les différentes souches virales. On sait par ailleurs qu’en cas d’infection, la réponse T touche davantage de protéines (versus la seule S spike avec le vaccin). C’est ainsi que, globalement, l’infection confère une meilleure protection vis-à-vis d’une réinfection. Cela dit, c’est sans compter sur l’empreinte immunologique que laisse la vaccination : avec la répétition des doses vaccinales, la réponse mémoire est à l’évidence meilleure. Autre paramètre : la durée d’incubation qui est ici courte avec le variant Omicron et ne laisse pas l’opportunité aux cellules mémoire d’intervenir à temps pour arrêter l’infection, le délai d’induction d’une réponse "mémoire" étant de 5 à 7 jours. Un boost vaccinal qui gonfle le stock d’anticorps neutralisants est alors bienvenu, notamment chez les personnes les plus âgées, de plus de 80 ans. Elles sont ainsi protégées des formes graves d’une nouvelle infection, le vaccin devant bien sûr être assorti des gestes barrières.   Où en est-on des vaccins ? Pour la dose additionnelle, deux options toujours : le Moderna (pour les plus de 30 ans) et le Pfizer. Quant aux vaccins dits "spécifiques", ils sont en cours de développement, les autorisations de mise sur le marché (AMM) demandées, et la question de leur destination encore ouverte. Les conclusions de la HAS devraient bientôt nous éclairer sur leurs indications. Nous sommes aujourd’hui rassurés sur l’efficacité immunologique de ces vaccins qui allient à part égale la souche historique - Wuhan - et Omicron. Pour ce qui est de l’efficacité clinique, les protocoles sont trop disparates pour se faire une opinion. Ce dont on est sûr, c’est que l’on a intérêt à utiliser les vaccins "spécifiques" si l’on veut obtenir un taux suffisant d’anticorps neutralisant les variants B Omicron. Reste à déterminer s’il existe une corrélation entre le titrage de ces anticorps neutralisants et la protection conférée par les nouveaux vaccins. Et si ces données immunologiques suffisent pour émettre des recommandations alors que manquent des études cliniques dédiées, sur des cohortes satisfaisantes.   Quelles pourraient être les futures préconisations ? Cette supériorité immunologique pourrait conduire à des recommandations préférentielles à l’automne, les nouveaux vaccins étant proposés notamment aux personnes à risque. En ce qui concerne la population pédiatrique, les enfants à risque devront être vaccinés. Pour les autres, le problème est davantage celui de la transmission, ces vaccins induisant une faible immunité muqueuse… Nous nous acheminons probablement vers une recommandation de vaccination cocooning qui vise les professionnels de santé ou les familles d’immunodéprimés. Si les données d’efficacité individuelle sont bonnes chez l’enfant, l’intérêt d’une vaccination très large de cette population est moins évidente et doit être mis en balance avec la complexité de la mise en place de campagne de vaccination à grande échelle et le faible risque individuel. Nous nous orientons donc, à mon sens, vers un vaccin annuel, fonction des variants circulant les mois précédents, destiné en priorité aux personnes à risque : une évolution calquée sur le modèle de la grippe avec des vaccins peut-être à l’avenir tri ou tétravalents. Les futurs variants pourront être à l’origine de formes plus ou moins sévères, mais les cellules mémoire T développées au décours d’une vaccination ou à l’occasion d’une infection par le Covid rendront a priori la maladie moins grave : la vaccination protège, à l’instar de la vaccination antigrippale ; les personnes vaccinées infectées par la Covid ou grippées font à l’évidence moins de complications. Enfin, le vaccin universel, contre tous les variants, n’est pas un leurre, sans doute en y ajoutant des protéines supplémentaires, N ou M, des parties de virus très bien "conservées" d’un variant à l’autre. Une sorte de vaccin "mosaïque". La recherche sur les vaccins muqueux avance à petits pas.