Cancer bronchopulmonaire : de nouvelles recommandations concernant les formes métastatiques

Première cause de mortalité cancéreuse en France, le cancer du poumon a vu son pronostic progresser ces dernières années. Sur la période 2010-2015, le taux de survie à cinq ans était estimé à 20 % tous sexes confondus, soit 11 % de plus qu’en 1990, selon des données de l’Institut national du cancer (INCa). Si ce cancer demeure de faible pronostic, c’est principalement parce que son diagnostic est le plus souvent posé à un stade avancé, voire métastatique.

« De nombreux progrès thérapeutiques sont survenus au cours des dernières années dans la prise en charge du cancer bronchique non à petites cellules [80 à 90 % des cancers bronchiques, NDLR], du fait d’une meilleure compréhension des mécanismes de l’oncogenèse mais aussi grâce au développement de nouveaux médicaments », tels que les thérapies ciblées et les immunothérapies, explique le Pr Laurent Greillier, chef du service d’oncologie multidisciplinaire et innovations thérapeutiques de l’hôpital Nord (Marseille).

Afin de faire le point sur le sujet, l’INCa et la Société de pneumologie de langue française (SPLF) ont réactualisé leurs recommandations, dont la dernière version datait de 2015. Présentées en avant-première lors du 29^e CPLF, ces lignes directrices ont trait au traitement de première ligne du cancer bronchique non à petites cellules, métastatique et sans addiction oncologique – un phénomène par lequel la cellule cancéreuse nécessite l’activation continuelle d’une voie de signalisation, en particulier celles des tyrosine kinases, pour survivre.

Principal critère décisionnel, le taux d’expression du ligand PD-L1, cible des immunothérapies. Lorsqu’il dépasse 50 %, les experts préconisent soit l’emploi d’une immunothérapie en monothérapie (pembrolizumab, atézolizumab, cémiplimab), soit d’une association du pembrolizumab avec une chimiothérapie, de nature variable selon que le cancer est épidermoïde ou non. En l’absence de données comparatives, ils ne tranchent pas quant au régime à privilégier, mais soulignent la nécessité de tenir compte du profil de toxicité.

Un choix thérapeutique guidé par l’état et l’âge du patient

Au-delà de l’expression de PD-L1, les recommandations sont déclinées selon les caractéristiques des patients (état général de santé, âge, comorbidités, comédications) et la localisation des métastases (osseuses, cérébrales, hépatiques, ou maladie oligométastatique). « Il nous a paru intéressant d’aller dans le détail des caractéristiques de nos patients, notamment leur état général et leur âge. Car les essais cliniques incluent principalement des patients en bonne forme, non âgés, sans comorbidité, ce qui reflète peu la réalité du terrain », observe le Pr Greillier, coordinateur scientifique des recommandations.

« Quasiment la moitié de nos patients sont âgés de plus de 70 ans, bien qu’ils soient sous-représentés dans les essais. Ce qui, en l’absence de données, nous empêche parfois de nous prononcer. Cela doit nous encourager à mener des études cliniques spécifiques sur cette population, et à faire attention à ne pas extrapoler les données obtenues chez des patients plus jeunes », ajoute le cancérologue. Selon lui, « de nombreuses molécules sont en cours de développement, telles que de nouvelles immunothérapies, des anticorps conjugués couplant un anticorps à une molécule de chimiothérapie, des anticorps bispécifiques qui recrutent les lymphocytes T (les BiTE) ou bien qui ciblent deux récepteurs impliqués dans l’oncogenèse. Et la combinaison de ces diverses stratégies pourrait aussi apporter des bénéfices ».

Du neuf dans le cancer à petites cellules

Moins fréquent, le cancer bronchique à petites cellules connaît aussi des avancées notables. Depuis novembre 2024, le durvalumab, immunothérapie ciblant le PD-L1, est disponible en accès précoce pour le traitement de maintenance, en monothérapie, de patients atteints d’un cancer au stade limité dont la maladie n’a pas progressé après chimiothérapie à base de sels de platine. Lors d’une étude publiée en septembre 2024, il a été associé à un gain de sept mois de la survie sans progression (16,6 mois, contre 9,2 mois sous placebo) et à une hausse de 22 mois de la survie globale (55,9 mois vs 33,4 mois).

D’autres traitements sont en cours de développement contre les formes étendues de cancer bronchique à petites cellules, en particulier des anticorps dirigés contre le ligand DLL3, surexprimé par les cellules tumorales. Parmi eux, des BiTE, des anticorps bi- ou trispécifiques, dont les résultats semblent prometteurs et qui devraient arriver sur le marché au cours des prochaines années.