AVC ischémique : les indications de la thrombectomie tendent à s’élargir

  Avant 2018, le traitement de référence était, en cas d’occlusion vasculaire distale datant de moins de 4 h 30, la thrombolyse intraveineuse (tPA IV) et, en cas d’occlusion proximale de moins de 6 heures, la thrombolyse intraveineuse associée à une thrombectomie. Les avancées de l'imagerie ont cependant permis d’étendre la fenêtre thérapeutique aussi bien pour la thrombectomie, qui peut désormais être réalisée jusque 24 heures après le début des symptômes, que plus récemment pour la thrombolyse qui peut être pratiquée jusque dans les 9 heures suivant les premiers signes cliniques (1).   La réalisation d’un scanner ou d’une IRM sera fonction de la disponibilité de l’examen, qui doit être fait le plus rapidement possible, car même si l’IRM est un peu plus informative pour éliminer un diagnostic différentiel, « les deux techniques donnent d’excellents résultats », a insisté le Pr Berthezene. L’état du patient intervient aussi dans le choix. Une agitation, des troubles de conscience feront privilégier le scanner ; un horaire inconnu de l’AVC, une IRM. L’imagerie permettra de vérifier la nature ischémique de l’AVC, d’évaluer l’étendue du tissu perdu (inférieur ou supérieur à 70 mL) et du tissu encore à risque (zone de pénombre), de visualiser éventuellement le thrombus, d’apprécier le niveau d’occlusion artérielle. Elle permettra aussi, fait important, de sélectionner les patients pouvant bénéficier d’une thrombectomie. La thrombectomie mécanique a démontré une efficacité plus forte que le traitement standard (thrombolyse) pour prévenir un handicap à 90 jours (odds ratio de 2,49) dans la méta-analyse Hermes, qui a pris en compte 5 essais cliniques randomisés ayant inclus 1287 patients (1). Aujourd’hui, de nombreux dispositifs de reperfusion cérébrale avec cathéters et systèmes d’aspiration du caillot sont disponibles, dont la performance s’est accrue. Les recommandations sont d’utiliser la thrombectomie, dans les 6 heures, ou éventuellement, les 24 heures dans des AVC de patients adultes avec une occlusion intracrânienne de l’artère carotide interne ou du premier segment M1 de l’artère cérébrale moyenne (ou sylvienne) aux caractéristiques précises (autonomie conservée avant l'AVC, score clinique de diagnostic et de gravité NIHSS de l'AVC ≥ 6, infarctus cérébral d'étendue limitée). Ce traitement est plus souvent réalisé sous sédation consciente que sous anesthésie générale.  « Cependant, a expliqué le Dr Omer Eker, neuroradiologue au CHU de Lyon, des questions restent en suspens comme celle de la place de la thrombectomie avant 18 ans, dans des AVC ischémiques avec d’autres occlusions, des AVC plus mineurs ou au contraire plus étendus.»  Les recommandations préconisent toujours d'associer à la thrombectomie une thrombolyse, lorsque ce traitement médical peut être réalisé rapidement après le début des symptômes. Cependant, une étude chinoise sur plus de 1500 patients a conclu à la non-infériorité de la thrombectomie seule sur sa réalisation après injection IV de rt-PA dans les 4h30 suivant une occlusion des gros vaisseaux cérébraux (carotide interne...) (2). « On attend les résultats de 3 essais randomisés pour trancher », a indiqué le Dr Eker. Ce traitement interventionnel pourrait aussi être intéressant dans certaines occlusions tandem où l’occlusion intracrânienne s’associe à une occlusion ou une sténose sévère cervicale du même côté. Deux essais, Titan et Easi-Toc, sont en cours pour répondre à cette interrogation.   Evaluation pour les occlusions distales Vingt-cinq à 40 % des AVC ischémiques mettent en jeu une occlusion distale primaire ou secondaire, par fragmentation du caillot, au-delà du segment M1 de l’artère cérébrale moyenne qui comporte 3 autres segments (M2, M3, M4). Or, la fibrinolyse est inefficace dans la moitié aux deux tiers de ces occlusions situées au-delà du segment M2, lesquelles non traitées débouchent sur un handicap chez six patients sur dix et sur un décès chez un quart d’entre eux. Un essai randomisé multicentrique est en préparation (PHRC Discount) pour évaluer l’intérêt de la thrombectomie dans ces occlusions distales. Mais, les recommandations admettent déjà que ce geste, qui exige dans ces lésions des conditions techniques spécifiques (cathéter fin, anesthésie générale pour éviter tout risque de perforation lié à des mouvements du patient), est raisonnable lorsque l’AVC date de moins de 6 heures chez des patients bien sélectionnés. Une autre question est de savoir s’il faut faire une thrombectomie dans les AVC mineurs (score NIHSS inférieur ou égal à 5), qui représentent 10 à 20 % des AVC ischémiques. En effet, malgré la fibrinolyse, 15 % de ces malades vont présenter une aggravation neurologique précoce et 20 % auront un handicap. Les recommandations actuelles rappellent que le niveau de preuves est très faible mais que la thrombectomie est là aussi raisonnable, chez des patients triés, avec une occlusion proximale de l’artère carotide interne ou du segment MI de l’artère cérébrale moyenne. Deux essais randomisés, Moste et Endolow, ont été mis en place pour vérifier ce point. Les études Laste et Tension permettront aussi d’évaluer l’intérêt de la thrombectomie dans des infarctus cérébraux, à l’inverse, étendus (score ASPECTS évaluant les hypodensités en imagerie dans le territoire de l'artère cérébrale moyenne égal ou inférieur à 5). « Actuellement, cette intervention tend à être proposée à certains patients avec un volume d’infarctus dépassant 70 mL lorsque le délai après l’AVC est court », a mentionné le Dr Eker.  

1. Goyal M, et al. Lancet 2016 Apr 23;387(10029):1723-31.
2. Yang P, et al. N Engl J Med. 2020 May 21;382(21):1981-1993.