FMC : 10 points clésCystites bactériennes

Les symptômes peuvent être variables d’une patiente à une autre et surtout d’une crise à une autre. Le plus fréquemment, on note une pollakiurie de survenue brutale associée à des urgenturies et des brûlures mictionnelles. Les douleurs abdominales à type de crampes hypogastriques sont également fréquentes, parfois très intenses. L’hématurie macroscopique peut être au premier plan mais ne constitue pas un facteur de gravité.

La température est normalement inférieure à 38 °C. Une fièvre supérieure doit faire évoquer une pyélonéphrite aiguë. Les lombalgies bilatérales ne sont pas rares et ne doivent pas faire porter un diagnostic par excès de pyélonéphrite. On se méfiera cependant plus d’une lombalgie franche unilatérale. Il est important de rechercher des troubles vésico-sphinctériens, qui pourraient témoigner d’une uropathie sous-jacente. Le terrain est à prendre en considération, l’immunodépression et la grossesse étant les situations à identifier car à risque plus important de complication.

L’examen clinique est habituellement normal. On note parfois une sensibilité hypogastrique. L’examen gynécologique est indispensable afin d’éliminer une éventuelle infection vaginale. On recherche également une tuméfaction douloureuse sous-urétrale pouvant faire évoquer un abcès des glandes de Skene ou un diverticule de l’urètre. Enfin, l’examen recherche un prolapsus urogénital, qui pourrait constituer un facteur de risque.

Escherichia coli est en cause dans environ 85 % des cas. Les autres germes habituellement retrouvés sont Proteus, les klebsielles, Enterococcus faecalis et Staphylococcus saprophyticus. L’infection urinaire est reconnue lorsque le nombre de germes est supérieur à 10⁵/ml sur l’ECBU, associé à une leucocyturie supérieure à 10⁴/ml.

L’ECBU n’est réalisé qu’en cas d’échec du traitement de première intention ou s’il existe des facteurs particuliers de gravité : terrain, fièvre... Ainsi dans la majorité des cas, l’analyse de la bandelette urinaire à la recherche d’une leucocyturie ou d’un taux de nitrites élevé est suffisante. En première intention, dans le cas où l’examen clinique est normal et s’il n’existe aucun argument en faveur d’une pyélonéphrite aiguë, aucun autre examen complémentaire n’est nécessaire.

Une augmentation des boissons est recommandée, en particulier en période de crise aiguë. Un traitement antibiotique probabiliste en prise unique est préférentiellement choisi tout en expliquant à la patiente qu’il existe toujours un décalage entre la stérilisation des urines et la disparition des symptômes. En cas de disparition des symptômes, la réalisation d’un ECBU de contrôle n’est pas utile. Les quinolones doivent être proscrites autant que possible dans cette indication.
Ce n’est qu’en cas de persistance des symptômes au-delà de la 72e heure ou de l’apparition d’une complication ou encore d’une rechute précoce que l’ECBU est prescrit.

Les cystites récidivantes sont définies par la survenue de plus de quatre épisodes par an. Ces épisodes sont séparés d’un intervalle libre, ce qui les différencie des rechutes, où les crises s’enchaînent sans période de rémission.

Les règles hygiéno-diététiques tiennent une place importante dans la prévention des infections récidivantes de la femme. La diurèse doit être de 1,5 l/24 heures, surtout avec des mictions régulières. Il est utile de recommander une prise régulière de complément alimentaire de type D-mannose dont l’efficacité dans la prévention des cystites récidivantes est avérée. Par ailleurs, il est important de traiter une constipation, qui peut favoriser une colonisation bactérienne, de prévenir une carence hormonale locale chez les femmes ménopausées ou encore de recommander une miction après les rapports, notamment dans le cas des cystites post-coïtales. Enfin, la mise en place d’une antibiothérapie prolongée à faible dose est proposée lorsque les mesures hygiéno-diététiques ou alimentaires ont échoué.