FMC : 10 points clésIncontinence urinaire

Toutes causes confondues, la prévalence de l’IU chez la femme varie entre 15 et 25 %. Le taux d’IU augmente significativement avec l’âge (> 40 ans), le nombre de grossesses, le nombre d’accouchements par voie naturelle. Parmi les autres facteurs de risque de l’incontinence d’effort, on retrouve les efforts répétés (toux chronique, constipation, sport de haut niveau, profession). Il existe une association entre surcharge pondérale et incontinence, de même que le syndrome métabolique est associé au risque d’hyperactivité vésicale.

L’IU d’effort et l’hyperactivité vésicale sont les deux principaux mécanismes de l’IU de la femme, ces deux problèmes pouvant être associés, définissant l’incontinence mixte. Si la survenue d’une incontinence d’effort ne pose habituellement pas de problème diagnostique, en revanche la survenue brutale ou rapidement progressive d’une hyperactivité vésicale doit constituer un symptôme d’alerte.

L’incontinence à l’effort est le mécanisme le plus fréquent, correspond cliniquement à la survenue de fuites d’urine non précédées de sensation de besoin et contemporaine des augmentations de pression intra-abdominale. L’incontinence d’effort est due principalement à un relâchement des mécanismes de soutien de l’urètre et du col vésical parfois associé à une insuffisance sphinctérienne.

L’hyperactivité de vessie est caractérisée par la survenue d’urgenturies (besoins d’uriner impérieux mais surtout soudains avec perte de la progressivité du besoin) avec ou sans fuite habituellement associées à une pollakiurie ou une nycturie. Les hyperactivités vésicales secondaires peuvent être liées à des facteurs vésicaux (infection urinaire, états inflammatoires chroniques de la vessie : cystite chimique, corps étranger endovésical, tumeur vésicale) ou des facteurs extravésicaux (inflammation vulvo-vaginale, tumeur pelvienne [fibrome], pathologie neurologique médullaire ou encéphalique). La recherche d’une cause sous-jacente s’impose d’autant plus que la symptomatologie se sera installée de manière rapidement progressive.

Le bilan initial débute par l’interrogatoire, qui doit évaluer le retentissement de l’IU, souvent important sur la qualité de vie.
L’examen clinique est essentiel. La patiente est installée en position gynécologique et doit avoir une vessie pleine. L’objectif est de mettre en évidence une fuite par le méat urinaire lors d’un effort de toux ou de poussée abdominale, de rechercher une éventuelle descente d’organe associée à l’IU, d’apprécier la tonicité de la musculature périnéale, d’apprécier l’imprégnation hormonale chez une femme ménopausée.
En cas de doute sur une infection des urines, un examen à la bandelette urinaire peut être immédiatement réalisé.

Un examen urodynamique est indiqué en cas de doute diagnostique, lorsque le recours à un traitement non conservateur et notamment chirurgical est envisagé, lorsqu’une pathologie neurologique sous-jacente est suspectée ou enfin si les traitements de première ligne ont échoué.

Préalablement aux examens urodynamiques, il est important de demander aux patientes de tenir un catalogue mictionnel. Ce dernier consiste à noter sur une période de deux à trois jours l’heure ainsi que le volume de chaque miction. Ce catalogue est un outil diagnostique permettant d’apprécier la capacité vésicale fonctionnelle, de quantifier la pollakiurie mais aussi de diagnostiquer une éventuelle polyurie qui pourrait expliquer une partie de la symptomatologie.
En première intention, seule la réalisation d’une bandelette urinaire ou d’un Ecbu à la recherche d’une infection urinaire ou d’une éventuelle hématurie est recommandée.

Concernant l’IU d’effort, plusieurs facteurs de risque sont clairement identifiés sur lesquels il est parfois possible d’agir avant toute apparition de symptôme ou en prévention secondaire, voire tertiaire. Ainsi, tous les efforts chroniques et répétitifs favorisent le relâchement musculo-ligamentaire du périnée. C’est le cas de la constipation chronique et en particulier des constipations terminales ou encore de la pratique intensive de certains sports. Par ailleurs, le tabagisme chronique est un facteur de risque avéré d’IU.