Prolactinome : la chirurgie donne de bons résultats

  Le but du traitement qui est de faire disparaître les symptômes, de normaliser la prolactinémie, de faire diminuer le volume de la tumeur et de restaurer une fonction gonadotrope normale, peut être obtenu soit par un traitement médical utilisant les agonistes dopaminergiques en première intention, soit par un traitement chirurgical en première intention qui, s’il ne normalise pas la prolactinémie, sera complété par un traitement agoniste dopaminergique. Avant l’utilisation des agonistes dopaminergiques pour les prolactinomes, le traitement chirurgical des adénomes était le principal mode de traitement. Depuis l’utilisation de la bromocriptine dans les années 70, le traitement de première intention est devenu de plus en plus médical, surtout depuis les années 90 et l’introduction de la cabergoline qui obtient de meilleurs résultats avec moins d’effets secondaires. Cependant les techniques chirurgicales se sont améliorées avec, en particulier, l’utilisation de l’endoscopie et les taux de rémission se sont améliorés alors que les taux de complications ont diminué, ce qui oblige à revoir la position de la chirurgie comme une alternative acceptable au traitement par agoniste dopaminergique dans le traitement des prolactinomes.  On sait aussi que les agonistes dopaminergiques prescrits au long cours peuvent induire une véritable guérison de l’adénome à prolactine puisqu’un certain nombre de patients gardent une prolactine normale et une fonction gonadotrope strictement normale après l’arrêt des agonistes dopaminergiques.  Il était donc licite de comparer, dans le cadre d’une méta-analyse, les résultats de la chirurgie et les résultats du traitement par agoniste dopaminergique après son interruption. Le critère d’évaluation principale était la rémission de la maladie après l’arrêt de l’agoniste dopaminergique ou après chirurgie.  Au total, 1 469 articles ont été screenés dont 55 portant sur le traitement médical (3 564 patients) et 25 (836 patients) sur le traitement chirurgical ont été gardés. La rémission à long terme de l’hyperprolactinémie après traitement prolongé par l’agoniste dopaminergique puis son interruption était de 34 % (IC 95 % = 26 – 46) alors que la rémission à long terme après chirurgie était de 67 % (60 – 74). Lorsque l’analyse est restreinte aux microprolactinomes, la rémission de la maladie est obtenue dans 36 % des cas (21 – 52) après arrêt des agonistes dopaminergiques et dans 83 % des cas (76 – 90) après traitement chirurgical. Le contrôle biochimique avec normalisation de la prolactine est obtenu chez 81 % des patients (75 – 87) au cours du traitement par agoniste dopaminergique et des effets secondaires surviennent dans 26 % des cas (13 -41). Le traitement chirurgical était à l’origine d’une mortalité nulle, de diabète insipide permanent dans 2 % des cas (0 – 5) et de fuite de LCR dans 3 % des cas (2 – 5).  En conclusion, chez la majorité des patients ayant un prolactinome, une rémission de la maladie peut être obtenue par la chirurgie avec peu de risques de complications à long terme alors que la rémission est moins souvent obtenue après traitement prolongé par les agonistes dopaminergiques.