La prise en charge de l’hypertension artérielle se dégrade

Les chiffres sont éloquents. 70 à 80% d’hypertendus après 80 ans. L’HTA, premier facteur de risque de mortalité. Or, on traite moins les personnes hypertendues, comme en attestent les chiffres de l’Assurance maladie. L’enquête Flash 22 montre que 28% des hypertendus prennent au moins un antihypertenseur -ils étaient 32% en 2007- alors que la population cible, vieillissante, est à l’évidence plus nombreuse. Ce qui a conduit Santé publique France à publier les 16 chiffres alarmants de l’HTA dont : 1 adulte sur 3 est hypertendu ; 1 hypertendu sur 4 est contrôlé ; 1 hypertendu sur 2 ne sait pas qu’il l’est ; 1 hypertendu sur 2 est traité ; 60% ne prennent qu’une molécule seulement ; 40% sont observants…   Objectifs tensionnels inchangés De nouvelles recommandations ont été éditées par l’European Society of Hypertension (ESH). Dans ce texte, la définition n’a pas changé : est hypertendu celui dont les chiffres dépassent 140/90 mm Hg sachant que chez la personne âgée, c’est surtout l’élévation de la systolique qui est problématique. "L’HTA même à 80 ans est un facteur de risque de décès et l’est d’autant plus lorsqu’elle est haute", a insisté le Pr Olivier Hanon (Hôpital Broca, Paris), lors de la 10e Journée scientifique de Broca, qui a eu lieu le 28 septembre dernier. Quand elle est traitée, la mortalité totale est réduite d’au moins 20%. Il suffit de réduire la pression artérielle de 5 mm Hg pour diminuer le risque de décès par HTA et le bénéfice absolu, qui évite la survenue d’AVC dans les 6 mois, est davantage perceptible pour les plus de 85 ans. L’objectif tensionnel est donc de 140 à 150 mm Hg pour la systolique (IA des recommandations européennes), de 140 selon la Haute Autorité de santé pour les personnes robustes de plus de 80 ans, et de 150 (sans hypotension orthostatique) pour les plus fragiles, dépendants. Un résultat qui doit être atteint après 80 ans sans dépasser 3 antihypertenseurs.
La pression doit donc être prise, une fois minimum, et une hypotension orthostatique recherchée systématiquement. Or, 18% des médecins seulement le font.   Progression thérapeutique adaptée à l’âge Trois médicaments sont essentiels dans ce contexte, les diurétiques, les anticalciques et les bloqueurs du système rénine-angiotensine (IEC ou ARA2), éventuellement un b-bloquant dans certains cas (maladie coronarienne ou fibrillation auriculaire). On commence par une bithérapie d’emblée : IEC et anticalcique le plus souvent ou IEC et diurétique thiazidique. Pour les plus de 85 ans, on procède par étape, molécule après molécule sans augmenter la dose de l’une avant d’avoir introduit l’autre. "60 % des hypertensions sont contrôlées avec une bithérapie, 90% avec une trithérapie", souligne-t-il. En prévention primaire, chez une personne âgée indemne d’infarctus ou d’IC, l’association antagoniste calcique/diurétique thiazidique doit être privilégiée (IA) qui fait le plus baisser la pression systolique. En prévention secondaire, un IEC ou un ARA2, éventuellement associé à un b-bloquant, est préféré. En cas de fragilité coronaire, IEC+ b-bloquant, puis un anticalcique si les chiffres ne sont pas satisfaisants. En cas de diabète, IEC ou ARA2, puis anticalcique. En cas d’insuffisance cardiaque, un inhibiteur du SGLT2, puis un diurétique, un IEC, voire un b-bloquant. En cas de fibrillation auriculaire, un b-bloquant, et un IEC qui évite les récidives, puis un anticalcique selon les algorithmes proposés par l’ESH. Enfin, une étude publiée dans The Lancet en 2023 montre que les infirmières en pratique avancée qui appliquent ces algorithmes sans état d’âme font beaucoup mieux que les médecins, avec une réduction supplémentaire de pression de 20 mm Hg, de 33% des évènements cardiovasculaires, de 15% de la mortalité totale. "Edifiant", déclare le Pr Hanon.