"L’intérêt des topiques analgésiques est qu’ils engendrent peu ou pas de passage systémique donc peu ou pas d’effets indésirables, pas de risque de dépendance, ni de nécessité de titration. Ils peuvent être ainsi proposés à des patients âgés", souligne la Pre Nadine Attal, neurologue et algologue (Inserm, CETD Ambroise Paré). Déjà utilisés pour soulager la douleur dans la médecine traditionnelle chinoise, l'Egypte ancienne, la Grèce et la Rome antiques, les topiques, souvent dérivés de plantes, ont fait l’objet d’études contrôlées pour certains de leurs effets. C’est notamment le cas des patchs de capsaïcine (piment) et de la toxine botulique. Pour la spécialiste : "le mécanisme d’action de la capsaïcine est aujourd’hui bien connu. En octobre 2021, David Julius (Université de Californie) a d’ailleurs reçu le prix Nobel pour la découverte des TRPV1, les récepteurs impliqués dans la transduction des stimulus nociceptifs thermiques. Agoniste de ces récepteurs situés sur les fibres C, la capsaïcine, utilisée en aigu, provoque une sensation de brûlure. Mais elle devient antalgique lorsqu’elle est utilisée en chronique grâce à un effet de désensibilisation. Prescrits pour les douleurs neuropathiques, les patchs de haute concentration de capsaîcine ont un bon niveau de preuve avec un effet rémanent durant trois mois. De nouveaux traitements, agissant également sur les TRPV1, sont actuellement en développement. D’une part, la résiniferatoxine, analogue naturel de la capsaïcine, apparaît plus puissante et mieux tolérée. Cet agoniste TRPV1, préparation sous forme de nanoparticules à libération prolongée augmentant la pénétration, semble prometteur sur un modèle animal de neuropathie diabétique (Baskaran et al, Pain 2022). D’autre part, des résultats d’essais pré-cliniques (phase 1 et 2) d’antagonistes des TRPV1 en topique ont été présentés au Congrès mondial de la douleur à Toronto en sept. 2022". Espoirs de la toxine botulique (BTX-A) Les premières descriptions du botulisme datent de la fin du 18ème siècle en Allemagne. La toxine délivrée par le germe clostridium botulinum a ensuite été découverte puis extraite. Son action sur la plaque neuromusculaire lui a valu une indication principale pour les douleurs musculaires localisées, les blépharospasmes, dystonie notamment ou spasticité localisée. Administrée par voie sous cutanée, elle a des effets antinociceptifs ou antihyperalgésiques. "Avec la Dre Danièle Ranoux, neurologue (CHU Limoges), nous étions à l’origine de l'idée de mener des études pour montrer son intérêt dans le soulagement des douleurs neuropathiques. Aujourd’hui, les mécanismes d’action sont mieux compris. Les profils de répondeurs sont mieux évalués. Une récente méta-analyse reprend les résultats d’études de qualité (Vincent Hary et al., European Journal of Pain, 6 March 2022). La toxine botulique de type A commence ainsi à être conseillée dans les recommandations internationales. Les perspectives à venir sont de nouvelles toxines peut-être mieux tolérées et plus efficaces", conclut le Pr Attal.
L’étude TRANSNEP (N. Attal et Coll, Brain, 16 déc. 2021), essai randomisé en double aveugle, a montré l’efficacité de la stimulation magnétique transcrânienne dans la douleur neuropathique, qu’elle soit périphérique ou centrale, quelle que soit la cause (lésions du système nerveux, de la moelle, sclérose en plaques, AVC, zona…). « C'est intéressant car la prise en charge de ces douleurs peut aussi inclure des traitements non pharmacologiques comme les techniques de neuromodulation. Basée sur le principe de l’induction électromagnétique, le rTMS active des circuits neuronaux et induit des modifications synaptiques. Nous avons prouvé pour la première fois que des séances répétées de rTMS avaient un effet rémanent à long terme sur les douleurs neuropathiques, ce qui n'avait jamais été démontré auparavant. Des études attestaient seulement d’un impact à court terme. Cette technique peut être utilisée en clinique, en routine. Nous en sommes au stade des preuves de concept. L’objectif maintenant est de faire reconnaître ce type d'approche par l'assurance maladie et à terme d’obtenir une AMM », indique la Pre Nadine Attal.
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