Fibrillation atriale : des arguments en faveur du contrôle du rythme

Des essais récents favorisent les stratégies de traitement reposant sur le contrôle précoce du rythme et, parfois l’ablation, dans les fibrillations atriales. Le point a été fait lors des 31^es Journées européennes de la Société française de cardiologie, qui se sont déroulées du 15 au 17 janvier 2021. L’actualité rythmologique a été représentée en 2020 par la publication de l’étude East-Afnet 4 qui a mis en avant l’intérêt d’une stratégie reposant sur le contrôle du rythme, plutôt que sur celui de la fréquence, dans la fibrillation atriale (FA) récente. Chez ces patients dont la FA datait de moins d’1 an, et qui par ailleurs avaient tous un score CHADS-Vasc au moins égal à 2, témoignant d’un risque d’AVC très augmenté, la première stratégie a, après 5,1 ans de suivi, réduit davantage le critère de jugement primaire (-21 %, p = 0,005), prenant en compte décès cardiovasculaires, AVC, hospitalisation pour aggravation de l’insuffisance cardiaque ou syndrome coronarien aigu. Le contrôle du rythme a été obtenu le plus souvent par médicaments anti-arythmiques et parfois par ablation. « Ces résultats doivent être interprétés en sachant que ces malades étaient représentatifs de ceux vus avec une FA (âge moyen de 70 ans, FA paroxystique mais aussi persistante) » a expliqué le Dr Frédéric Sacher, cardiologue au CHU de Bordeaux. « Parmi les résultats positifs de l’essai, le fait que le nombre de décès cardiovasculaires et d’AVC a davantage été abaissé après contrôle du rythme ». Pour le Dr Sacher, « lorsqu’on voit des patients avec une FA de moins d’1 an et un score CHADS-Vasc d’au moins 2, il est donc préférable d’essayer de les maintenir en rythme sinusal plutôt que se contenter de limiter la fréquence cardiaque ».

Deux autres études randomisées présentées lors du dernier congrès de l’American Heart Association, Early-AF et Stop-AF, ont mis en évidence les bénéfices de l’ablation en première ligne dans des populations de patents plus jeunes et actifs avec un épisode de FA paroxystique symptomatique non encore traité par anti-arythmiques (2,3). Dans le premier essai, réalisé chez 303 patients, « assez typiques de ceux auxquels on propose une ablation, âge tournant autour de 60 ans, oreillette gauche pas encore trop dilatée avec un diamètre de 40 mm», le taux de récidives qui était évalué, fait intéressant, grâce à un Holter implanté en sous-cutané, a été de 42,9 % à 1 an après cryoablation et isolation des veines pulmonaires contre 67,8 % sous traitement anti-arythmique (p < 0,001) (2).  Le taux de complications a été similaire dans les 2 groupes. Des résultats comparables ont été retrouvés dans l’étude Stop-AF, conduite chez 203 patients (3).      1.Kirchhof P, et al. N Engl J Med. 2020 Oct 1;383(14):1305-1316.
2.Andrade JG, et al. N Engl J Med 2020 Nov 16. Doi. 10.1056/NEJMoa2029980.
3.Wazni OM, et al. N Engl J Med. 2020 Nov 16. doi: 10.1056/NEJMoa2029554.