Lombalgie chronique : le poids de la dépression et de la souffrance morale

Le pronostic de la lombalgie commune, après prise en charge par une équipe hospitalière, est mal connu. Pour l’apprécier, l’équipe du service de rhumatologie du CHU d’Angers a réalisé une étude de cohorte sur 110 patients non sélectionnés, 59 femmes et 51 hommes, qui avaient été adressés par leur médecin traitant pour une lombalgie ou une lombo-radiculalgie commune, ayant résisté à un premier traitement ambulatoire. Tous les patients, dont l’âge moyen était de 52 ans, ont bénéficié d’une imagerie standard (radiographie, scanner…) pour éliminer une cause nécessitant un traitement spécifique et ont été traités selon les recommandations françaises et internationales. Plus de la moitié des patients (50,5 %) présentaient une lombalgie irradiant à la fesse, « ce qui est très fréquent et ne remet pas en question le diagnostic de lombalgie », précise le Pr Legrand, rhumatologue expert qui a analysé tous les dossiers des patients ; 25,5 % présentaient une lombalgie isolée, « qui se manifeste le plus souvent par des douleurs en barre à hauteur des crêtes iliaques », et 24 % une vraie lombo-radiculalgie (atteinte au niveau de L3, L4, L5 ou S1) avec signes de tension radiculaire et/ou signes neurologiques. Quarante et un de ces patients présentaient des douleurs depuis moins de 3 mois, 46 depuis 3 à 12 mois, 23 depuis plus de 12 mois. Ces rhumatologues angevins ont surtout été frappés par la prévalence élevée de la dépression : 28 % de patients avec un antécédent de dépression majeure, « alors que le pourcentage se situe autour de 10 % dans la population générale,14 % sous traitement antidépresseur », ajoute le Pr Legrand. « Cette population semblait un peu particulière car se caractérisant aussi par une fréquence plutôt élevée, 14 patients sur 110, d’une maladie grave chez le conjoint ou chez un enfant ».   Importance de la précocité de la prise en charge spécialisée Après 12 mois de suivi, ces rhumatologues considèrent que « le pronostic de la lombalgie est médiocre, 41,8 % des patients déclarant encore une douleur modérée à sévère à un an et 36 % des patients, auparavant avec une activité professionnelle, étant toujours en arrêt de travail ». « Le pronostic dépend néanmoins de la précocité de la prise en charge hospitalière », souligne le Pr Legrand : « 80,5% de guérison à un an pour les patients pris en charge par l’équipe avant 3 mois, 50% de guérison pour ceux vus entre 3 et 12 mois et seulement 35% de guérison pour ceux adressés plus de 12 mois après l’épisode douloureux initial ». Un antécédent de dépression et une souffrance morale d’origine familiale sont fortement associés à un mauvais pronostic (risque multiplié par respectivement 4,5 et 2,8). En revanche, le caractère brutal de la symptomatologie initiale et l’existence d’une vraie radiculalgie bien systématisée sont liés à un meilleur pronostic (probabilité multipliée par respectivement 3 et 2,5). Le Pr Legrand reconnaît que « l’étude porte, à ce stade, sur un effectif de patients assez restreint et qu’il convient d’être prudent dans l’interprétation de ces résultats initiaux ». Son intérêt est « de chiffrer le poids de la souffrance morale dans les lombalgies ». « Les médecins ont l’habitude d’interroger leurs patients lombalgiques sur leur travail mais peu posent des questions sur les relations avec la famille, les proches. C’est aussi un angle à aborder », rappelle le Pr Legrand. « En fait, trois types d’investigations doivent être menés dans la lombalgie », explique-t-il : « la recherche d’une étiologie lésionnelle (tumeur, infection, spondylo-arthrite, hernie discale, ostéoporose fracturaire…) toujours indispensable, l’évaluation de l’état fonctionnel du patient (mobilité, état musculaire, activité physique, conditions de travail…) et, enfin, les aspects psychologiques : anxiété, dépression, maladie chez les proches, deuil récent, syndrome post traumatique. Dédramatiser les résultats de l’imagerie et permettre au patient d’exprimer ses inquiétudes personnelles et familiales sont vraiment indispensables pour une bonne prise en charge. La discussion permet aussi souvent de lui apporter de la réassurance, et au final, l’aide à passer un cap », estime le Pr Legrand.  Enfin le Pr Legrand rappelle « que le médecin de famille doit se méfier quand les symptômes persistent au-delà de 15 jours pour une lombalgie simple et au-delà de 3 semaines pour une lombosciatique. Il est alors préférable d’adresser rapidement le patient chez un rhumatologue, le pronostic du patient étant dans cette étude directement lié au délai de prise en charge spécialisé.