Insuffisance cardiaque à FE préservée : des pistes pour améliorer diagnostic et traitement

En raison de sa fréquence et de l’importante morbi-mortalité qui lui est associée, l’insuffisance cardiaque (IC) reste un défi pour les cardiologues. Et notamment s’agissant de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection (FE) préservée que l’on ne sait encore bien traiter ni même parfois identifier, "alors qu’elle est aussi grave que l’IC à FE altérée (taux de décès de plus 80 % à 6 ans, aggravé en cas d’antécédent d’hospitalisation)", explique le Dr Diane Bodez (Centre cardiologique du Nord, Saint-Denis) (1). Afin d’améliorer le diagnostic de cette forme d’IC, la société européenne de cardiologie a conçu en 2019 un nouvel algorithme diagnostique, qui repose sur la clinique, le dosage des peptides natriurétiques, et l’échocardiographie (2). « Une des nouveautés est, précise le Dr Nicolas Piriou (CHU de Nantes), de proposer en deuxième intention une échocardiographie d’effort pour trancher les cas délicats de la zone grise grâce au stress diastolique engendré ». Il est important de s’assurer que le patient n’est pas porteur d’une amylose cardiaque, qui concerne 13 % des malades avec une IC à FE préservée. Ce d’autant qu’on dispose aujourd’hui d’un traitement spécifique avec les stabilisateurs de transthyrétine. "La scintigraphie osseuse est intéressante pour détecter ces lésions d’amylose", souligne le Dr Piriou. L’étude Paragon, qui a recruté 4 822 patients, a échoué de peu à mettre en évidence une efficacité globale du traitement par sacubitril-valsartan en comparaison du valsartan pour le critère de jugement qui associait mortalité cardiovasculaire et hospitalisations pour insuffisance cardiaque (894 événements contre 1009 ; ratio de 0,87 ; p = 0,059) (3). L’analyse détaillée des résultats permet néanmoins de conserver quelques espoirs avec un bénéfice supposé...

pour les hospitalisations pour IC (78 % des événements, ratio de 0,85, p = 0,056) et un effet positif possible chez les femmes (ratio de 0,73 contre 1,03 chez les hommes), ainsi que chez les patients ayant une FE égale ou inférieure à 57 % (0,78 contre 1,0 en cas de FE supérieure), considère le Dr Bodez. "Une amélioration nette de la qualité de vie et une moindre aggravation de la fonction rénale ont aussi été constatées sous sacubitril-valsartan", signale le Pr Faiez Zannad (CHRU de Nancy), qui a participé à l’étude Paragon.  La compilation des résultats obtenus dans Paragon et Paradigm, étude qui a inclus plus de 8 000 patients à FE altérée, suggère que le sacubitril-valsartan pourrait avoir une action jusqu’à un seuil de 55-60 % de FE et non chez les patients avec une FE parfaitement préservée (4).  Mal comprise encore, l’insuffisance cardiaque à FE altérée apparaît en tout cas comme une maladie très hétérogène, y compris s’agissant des patients des essais cliniques. "Il est essentiel de ne pas faire sortir les patients de l’hôpital avec une congestion résiduelle, ce qui est parfois fait en raison d’un manque de lits, car cette pratique est associée à un surrisque. Et, il faut organiser le parcours de soins au décours de l’hospitalisation comme cela est réalisé dans la région Auvergne-Rhône-Alpes", appuie le Dr Bodez. Ceci correspond d’ailleurs à une nécessité car la prévalence de l’insuffisance cardiaque augmente tandis que le nombre de cardiologues diminue.   Intérêt de la télésurveillance en cours d’évaluation La télésurveillance pourrait être très utile, car les patients présentent dans la plupart des cas des symptômes plusieurs jours avant d’être hospitalisés. Une première étude randomisée allemande, Tim-HF2 en a d’ailleurs démontré l’intérêt en termes de morbi-mortalité (5). "Malheureusement", indique le Dr Bodez, "cette étude est difficilement transposable car très lourde sur le plan organisationnel avec nécessité que certains médecins soient disponibles 24 heures sur 24, 7 jours sur 7" (5).  Les cardiologues français attendent aujourd’hui les résultats de l’essai Osicat randomisé de télésurveillance, qui analyse l’impact du monitoring sur les décès et les hospitalisations et comporte un volet économique.