ECN 2020 : le corrigé des épreuves par la major de promo

Une femme de 53 ans vous consulte pour l’apparition depuis cinq jours d’une lésion sur sa jambe gauche. Une patiente de 61 ans, avec antécédents tabagiques, se plaint d'une toux sèche évoluant depuis trois mois… Ce sont les extraits de deux cas proposés lors de l’épreuve des dossiers cliniques progressifs des ECNi 2020. Vous aviez 1 heure pour vous tester… Et voici le corrigé, réalisé pour Egora, par la major de cette édition, Marie Dupuy. 

 

1) B
Calcul de l’IMC = poids(kg)/taille^2(m^2)
Corpulence normale : IMC 18,5-24,9
Surpoids : IMC 25-29,9 
Obésité grade 1 : IMC 30-34,9
Obésité grade 2 : IMC 35-39,9 
Obésité grade 3 : IMC >40  2) B 
Devant un tableau de grosse jambe rouge aiguë fébrile unilatérale, l’hypothèse la plus vraisemblable est la dermohypodermite bactérienne = erysipèle. 
On évoque la fasciite nécrosante devant une grosse jambe rouge aiguë fébrile, associée à des signes de gravité locaux ou généraux (Voir tableau recommandation HAS 2019 « Prise en charge des infections cutanées bactériennes courantes »)

La dermohypodermite de stase correspond à une poussée inflammatoire d’insuffisance veineuse chronique, avec un tableau peu ou pas fébrile et typiquement bilatéral. La lymphangite se traduit par un placard cutané linéaire correspondant au trajet entre une porte d’entrée infectieuse et le premier relais ganglionnaire. L’érythème noueux se traduit par des lésions nodulaires des membres inférieurs habituellement bilatérales.  3) ABE 
Le tableau typique de dermohypodermite bactérienne non nécrosante est l’apparition brutale d’un placard inflammatoire bien circonscrit associé à une fièvre, d’évolution centrifuge et d’extension lente. La mise en évidence d’un intertrigo inter orteil conforte le diagnostic car représente la principale porte d’entrée de l’erysipèle. 

4) AC 
Ci-dessous le tableau des facteurs de risque de dermohypodermite bactérienne non nécrosante (DHBNN) : 

Attention : Le diabète n’est pas un facteur d’erysipèle mais est un facteur de risque de fasciite nécrosante !!    5) ADE
Conduite à tenir devant une dermohypodermite bactérienne : 
- rechercher une porte d’entrée cutanée locoregionale 
- délimiter au feutre le contour des lésions ou réaliser une photographie 
- pas d’examen complémentaire !!!
6) D 
Territoires de drainage d’une adénopathie inguinale : 
- membre inférieur homolatéral 
- organes génitaux externes
- anus  Ici la cause de l’adénopathie inguinale est vraisemblablement l’infection...

du membre inférieur, il n’y a pas de raison de penser qu’il existe une pathologie associée.
7) E 
Attention : Devant un tableau typique d’erysipèle, aucun examen complémentaire n’est indispensable !!! 
8) B 
Chez l’adulte, l’erysipèle est lié très majoritairement au streptocoque pyogènes (du groupe A). Chez l’enfant, le principal facteur favorisant des erysipèles est la varicelle et ils peuvent être dus soit au streptocoque A soit au staphylocoque doré. 
9) A 
Tableau antibiothérapie des dermohypodermites bactériennes non nécrosantes (DHBNN) 

10) ADE 
Mesures d’accompagnement : 
- Si atteinte d’un membre : repos avec surélévation du membre atteint 
- Contention veineuse dès l’amélioration de la douleur 
- Mise à jour de la vaccination antitétanique
- Paracetamol si douleur  Attention : Pas de corticoïdes, pas d’AINS !! 
11) ABDE 
Tableau facteurs de risque fasciite nécrosante et dermohypodermites bactériennes nécrosantes :

12) ABCD
Vaccinations avant voyage : 
- Mise à jour des vaccinations de routine (dont le DTP) 
- Vaccins obligatoires : fièvre jaune pour l’Afrique intertropicale et l’Amérique du Sud, méningocoque ACYW135 pour les pèlerinages en Arabie Saoudite (recommandé dans les zones d’épidémie ou d’endémie en contact étroit avec la population locale)
- Vaccins recommandés : hépatite A pour tout séjour dans des zones à bas niveau d’hygiène (Quelles que soient les durées et les conditions de séjour), typhoïde pour tout séjour prolongé dans des zones à bas niveau d’hygiène 
  13) B 
3 semaines de séjour + 1 semaine après le retour = 4 semaines de chimioprophylaxie par atovaquone proguanil

14) C 
Prurit collectif ou familial de localisation évocatrice au retour d’un voyage avec conditions d’hygiène précaire = gale jusqu’à preuve du contraire ! Localisations évocatrices...

 Avant-bras, espaces interdigitaux, poignets, aisselles, seins, ombilic, verge, face interne des cuisses. Le dos et le visage sont habituellement épargnés. 
  15) ABCD 
Traitement de la gale commune : 
- Ivermectine per os (a partir de 2 ans et 15 kg) à renouveler 7 jours plus tard 
- Ou benzoate de benzyle local appliqué pendant 24h à renouveler 7 jours plus tard
-En cas de gale profuse : traitement par ivermectine + benzoate de benzyle 
- Traitement concomitant de l’entourage 
- Lavage du linge à 60 degrés ou enfermer le linge dans un sac plastique pendant 72h 
- Eviction de la collectivité pendant 3 jours après le début du traitement

 

1) CD 
La patiente consulte pour une toux chronique, définie par sa persistance pendant plus de 3 semaines (ou 2 mois selon les définitions). Attention : Toute toux chronique doit faire pratiquer une radiographie thoracique de face.  Les 6 diagnostics à évoquer devant une toux chronique à radio normale : 
- asthme 
- médicaments (IEC, ARA2, bêta bloquants)
- rhinorrhée chronique postérieure 
- tabagisme 
- RGO 
- coqueluche  Les IEC sont fréquemment responsables de toux (5-20% des patients traités). Cet effet indésirable est précoce (1 semaine à 6 mois après le début du traitement) et lié à un effet de classe, expliqué par l’inhibition de la dégradation de la bradykinine. Cet effet n’est pas lié à la dose et disparaît rapidement à l’arrêt des IEC. La toux aux IEC ne contrindique pas l’utilisation d’ARA2 qui peuvent induire une toux de manière beaucoup moins fréquente.  
2) B

3) AD 
Les signes cliniques de distension thoracique : 
- signe de Hoover : le diamètre transversal du de la partie inférieure du thorax diminue paradoxalement à l’inspiration 
- thorax en tonneau : augmentation du diamètre antéro-postérieur du thorax, visible également sur la radiographie thoracique de profil par une augmentation des espaces clairs retrosternal et rétro cardiaque.  L'hippocratisme digital associe :
− une augmentation de courbure des ongles bombés dans les deux sens longitudinal et transversal réalisant une déformation en "verre de montre" ;
− un élargissement de la dernière phalange, donnant l'aspect clinique de doigts en "baguette de tambour”

Maladies à rechercher devant un hippocratisme digital :
− cancer bronchique ;
− dilatation des bronches ;
− fibrose pulmonaire ;
- maladies extra respiratoires : endocardite, cardiopathie congénitale cyanogène, cirrhose, MICI ...
La cyanose est un signe d’hypoxémie et l’œdème en pèlerine se voit dans le syndrome cave supérieur. 

4) ABC
Interprétation EFR :
- trouble ventilatoire obstructif : VEMS/CVF < 70 %
- trouble ventilatoire restrictif : CPT < 80 % de la valeur prédite 
- réversibilité significative : augmentation du VEMS de 200 mL ET 12% après inhalation de bronchodilatateurs par rapport à la valeur initiale. 
- distension pulmonaire : CPT> 120% de la valeur prédite et VR/CPT >30%. Ici : VEMS/CVF = 61%, on peut affirmer un syndrome...

obstructif 
Le VEMS après salbutamol augmente de 40 mL et 4%, il n’y a pas de réversibilité significative
VEMS/CVL < VEMS/CVF donc CVL > CVF 
On n’a pas les données suffisantes pour affirmer une distension thoracique.  On ne peut JAMAIS affirmer une insuffisance respiratoire chronique sur des EFR seules. L’insuffisance respiratoire chronique est définie par une PaO2< 70 mmHg sur les gaz du sang a l’état stable. Les EFR permettent ensuite de déterminer la cause de l’insuffisance respiratoire chronique. 
  5) BCD 
Devant la CPT à 129% et le VR/CPT à 142%, on affirme la distension thoracique qui est confirmée par la radio montrant un aplatissement des coupoles diaphragmatiques et une horizontalisation des côtes. Tout syndrome obstructif non réversible est une BPCO jusqu’à preuve du contraire. Devant l’association BPCO + distension thoracique, on suspecte un emphysème associé. On ne peut toujours pas affirmer une insuffisance respiratoire chronique devant l’absence de gaz du sang, ni prescrire son principal traitement (l’oxygénothérapie de longue durée). 

6) CD
Les éléments en faveur d’une dépendance nicotinique forte sont issus du questionnaire de Fagerström : 

7) CD 
Les substituts nicotiniques :
- Existent sous formes cutanée (patch) ou orale (gomme, pastille, inhaleur, spray)
- Ont peu d’effets secondaires 
- Diminuent les signes de sevrage 
- Peuvent être prescrits chez la femme enceinte et les patients présentant une pathologie cardiovasculaire On considère qu’une cigarette équivaut à 1 mg de nicotine : un patient fumant un paquet/jour nécessitera un dosage de substitution proche de 20mg mg/jour. On peut associer les formes cutanée et orale et on adapte la posologie en fonction des signes de surdosage ou de sous dosage. Depuis le 1er novembre 2016, l’assurance maladie rembourse les substituts nicotiniques, pour un montant maximum de 150€/an et par bénéficiaire.
8) BE 
Les mesures d’accompagnement non médicamenteuses  dans la BPCO sont...

-Sevrage tabagique complet et définitif (principale mesure permettant d’interrompre la progression de l’obstruction bronchique et de retarder l’insuffisance respiratoire)
-Vaccinations : grippe annuelle et pneumocoque tous les 5 ans 
- Conseils d’activité physique et diététique 
-Réhabilitation respiratoire si dyspnée/handicap persistant  Aucune indication à un arrêt de travail, une éviction du latex ou un régime pauvre en sel dans la prise en charge de la BPCO. 
9) BC 
Le traitement initial de la BPCO symptomatique comprend : 
- 1 bronchodilatateur de courte durée d’action (BDCA) à la demande en cas de dyspnée 
- 1 bronchodilatateur de longue durée d’action (BDLA) tous les jours en systématique (On privilégie les B2 agonistes en cas de dyspnée dans la vie quotidienne et les anticholinergiques en cas de dyspnée associée à des exacerbations). 

Puis si le patient reste symptomatique, on passe à une bithérapie adaptée à la symptomatologie prédominante. S’il persiste une dyspnée +/- exacerbations, on privilégie une biothérapie B2agonistes + anti cholinergiques. S’il persiste des exacerbations sans dyspnée, on privilégie une bithérapie BDLA + corticostéroïdes inhalés. Attention : Contrairement à l’asthme, il n’y a JAMAIS d’indication à une monothérapie par corticostéroïdes inhalés, et encore moins à une corticothérapie orale dans le traitement de fond de la BPCO. 
10) ABCD 
La réhabilitation respiratoire (à domicile, en ambulatoire ou dans des centres spécialisés) désigne une approche globale et multidisciplinaire des maladies respiratoires chroniques, recommandée en cas de persistance d’une dyspnée malgré le traitement pharmacologique. Elle comprend : 
- l’aide au sevrage tabagique 
- l’optimisation du traitement pharmacologique 
- le réentraînement à l’exercice 
- la kinésithérapie de drainage bronchique 
- la prise en charge nutritionnelle et psycho-sociale 
- l’éducation thérapeutique 
Son efficacité est démontrée sur : la dyspnée, la capacité d’exercice, la qualité de vie et la consommation de soins. 
  11) ACD 
L’exacerbation de BPCO est définie par une augmentation de...

la toux, de la dyspnée et/ou de l’expectoration, persistant au moins 24h et nécessitant une modification thérapeutique (augmentation des bronchodilatateurs, cure courte de corticoïdes oraux et/ou antibiothérapie). On parle d’exacerbation sévère s’il est nécessaire d’hospitaliser le patient. Attention : L’exacerbation peut être inaugurale et parfois sévère d’emblée. La majorité des exacerbations est d’origine infectieuse (virale, bactérienne ou mixte). 
La purulence de l’expectoration oriente vers une infection bactérienne. Les bactéries le plus souvent en cause sont : Haemophilus influenzae, Morexella catarrhalis et le pneumocoque. Pseudomonas aeruginosa est rarement en cause, habituellement chez les patients sévères ou ayant été hospitalisés.    12) ACDE
La respiration abdominale paradoxale se définit par le recul de la paroi antérieure de l’abdomen lors de l’inspiration en lieu et place de l’expansion abdominale attendue. Sa présence indique l’absence de participation du diaphragme à la ventilation qui est prise ne charge par les muscles inspiratoires extra-diaphragmatiques. Sa présence est un signe de faillite de la pompe ventilatoire et fait craindre la survenue d’une défaillance à court terme. De ce fait, elle doit faire admettre le patient dans une structure où une assistance ventilatoire peut être mise en place sans délai.  Attention : Ne pas confondre avec l’expiration abdominale active qui correspond à la contraction des abdominaux lors de l’expiration. Sa présence oriente vers une pathologie respiratoire obstructive. 
  13) ACD
La patiente présente, sur les gaz du sang, une acidose respiratoire (pH 7,35 et hypercapnie à 48 mmHg) non compensée (HCO3- normaux à 26 mmol/L). Interprétation des gaz du sang :
 

La corticothérapie orale dans les exacerbations de BPCO et d’asthme ne s’envisage qu’en cure COURTE. L’indication de l’antibiothérapie est limitée aux situations suivantes :
- expectoration purulente
- BPCO sous-jacente très sévère (VEMS<30% de la théorique)
- signes cliniques de gravité

14) ADE L’hémoptysie est définie par un saignement provenant des voies aériennes sous glottiques. L’origine du saignement est le plus souvent la circulation systémique bronchique et beaucoup plus rarement la circulation pulmonaire. Les 4 grandes causes d’hémoptysie :
- cancer bronchique +++
- tuberculose active ou sequellaire
- aspergillome  
- dilatation des bronches L’angioscanner avec temps artériel bronchique est l’examen de référence de l’hémoptysie avec 3 intérêts : 
- localiser le saignement 
- déterminer sa cause
- faire une cartographie de la circulation bronchique en vue d’une éventuelle embolisation des artères bronchiques Attention :  La BPCO n’est pas une cause d’hémoptysie !!!! Toujours rechercher un cancer bronchique sur ce terrain fumeur ! Toute hémoptysie doit être considérée comme une urgence car une hémoptysie de faible abondance peut récidiver sous forme massive.