Pour la CNAM, le forfait structure est un "levier plus puissant que les revalorisations tarifaires"

Au congrès du SML, Nicolas Revel, le directeur général de la CNAM, a désigné les voies que le syndicat pourrait emprunter pour rejoindre les partenaires conventionnels. Il a également rappelé l’urgence d’une réorganisation de la médecine de ville, ce qui passe aussi par une réflexion de fond, sur le paiement à l’acte.

Non, encore raté, le SML n’intégrera pas cette année la convention médicale, malgré le changement de majorité et de gouvernement.  Ce point a été soumis au vote de l’assemblée générale du syndicat qui s’est réunie  en marge du congrès national ce vendredi, et après d’âpres discussions,  celle-ci s’est partagée en deux, avec une moitié des votes pour le retour dans la convention, et l’autre moitié, tout à fait contre. Sur le fil, donc, mais un sacré chemin  parcouru sachant qu’il y a 13 mois, la même AG avait repoussé par  90 % des votes, la signature de la convention médicale. « Les conditions ne sont pas encore réunies pour que nous revenions à la table des négociations », a commenté Philippe Vermesch, le président (reconduit) du syndicat. « Il nous faut des gages et des signes clairs. Nous avons fait une partie du chemin, aux partenaires de faire l’autre partie ». Un message bien reçu par le directeur général de la CNAM, Nicolas Revel, sensible à l’évolution du syndicat, dont il a salué la veine conventionniste. Revenir, mais comment ? En parcourant le chemin « ensemble », a-t-il proposé.  Les occasions ne manqueront pas de se présenter, dès cette fin d’année, a-t-il fait comprendre au SML.
A commencer par la négociation annoncée d’avenants conventionnels. Sujets traités : la télémédecine,  d’une part, pour faire sortir ce nouveau mode d’exercice, des niches expérimentales où il végète au détriment de la médecine libérale. Puis, d’autre part, pour  établir les modalités de compensation de la hausse de la CSG pour les médecins du secteur 1 ou du secteur 2 ayant souscrit à l’OPTAM. Non signataire, le SML pourra  tout de même participer aux négociations  qui vont s’engager rapidement sur ces thèmes à la CNAM, dès lors que le projet de loi de financement de la sécurité sociale 2018, donnera le feu vert à l’Uncam pour lancer les discussions. Qu’en sera—t-il du niveau de l’Ondam ? En 2016, il avait été établi  à +1,8 %, puis à grimpé à + 2 % en 2017, année électorale… Le candidat Macron s’était engagé à stabiliser un Ondam pluriannuel  à + 2,3 %. On saura vers la fin de ce mois, si la promesse se concrétise. Mais l’interrogation demeure sur le partage entre l’Ondam ville  - qui doit supporter le surcoût du fameux virage ambulatoire -  et l’hôpital. A ce sujet, la CNAM a une autre idée dans sa besace, très chère à MG France d’ailleurs : la création d’un fonds d’intervention pour l’innovation organisationnelle, au travers duquel, le SML, lui aussi, pourrait bien trouver du grain à moudre. Car pour Nicolas Revel, « il faut une autre organisation pour réussir la bascule entre l’hôpital et la ville », alors que la médecine ambulatoire souffre de « rigidité dans son organisation ». D’où ce fonds, qui permettrait « d’expérimenter et d’évaluer vite, avec une assise juridique et financière ».
Le directeur de la CNAM l’a souligné, le forfait structure, « est une innovation très importante de la convention. C’est un levier prioritaire pour demain, plus puissant que les revalorisations tarifaires des tarifs de base ou des lettres clefs ». 100 millions y ont été consacrés en 2016, 200 millions le seront en 2018 et 250 en 2019… «Pour réussir le virage ambulatoire, il faut que la ville s’équipe et se structure », a-t-il justifié tout en reconnaissant l’attachement des médecins libéraux, et particulièrement le SML,  au paiement à l’acte, dont personne ne souhaite la disparition d’ailleurs.
Mais, a-t-il analysé, alors que notre pays se situe parmi les six des nations qui consacrent le plus d’argent à leur système de santé, celui-ci subit de très fortes tensions. La raison ? La croissance naturelle des dépenses, qui est de 4 %, et qui doit être bridée pour revenir à 2 %, ce qui représente une extrême difficulté. « Nous devons mener une réflexion sur le mode de rémunération, réfléchir à structurer des outils et déterminer des priorités, car nous ne pourrons pas tout financer »  a-t-il prévenu. Pour la CNAM, le paiement à l’acte – qui existe en ville mais aussi à l’hôpital avec la T2A – « entretien la course au volume et le cloisonnement professionnel,  il freine le travail collectif et la coordination, ainsi que les actions fondées sur la qualité et la pertinence ». Passer de 4 % de dépenses spontanées à 2 %, sous-entend une réflexion sur l’efficience, la pertinence des volumes, la bonne organisation. « Le paiement à l’acte peut évoluer en prenant en considération l’efficience et la qualité ». Et de citer l’exemple de la Suède, qui a mené une expérimentation de paiement d’actes de chirurgie orthopédique, intégrant dans son coût, celui d’une éventuelle réintervention. Au résultat, le taux de réintervention a chuté à 10 %. « On doit regarder, mener des expérimentations », a défendu le directeur. Reste, pour le SML, l’épine du coup de rabot autoritaire, donné par la CNAM aux forfaits  d’imagerie, geste permis grâce à l’article 99 du budget 2017 de la sécurité sociale. Un recours qui « soldait l’échec des discussions avec les radiologues », a reconnu Nicolas Revel, mais qui n’a pas vocation à devenir un mode de régulation durable. « Nous allons rediscuter avec les radiologues pour sortir par le haut de cet épisode ». Un protocole qui ne portera pas uniquement sur le levier des tarifs mais aussi sur celui de  la pertinence médicale pourrait le permettre. Et si, les deux parties parviennent à un accord portant sur une période de 3 à 5 ans, inscrit dans la convention médicale, « la question du maintien de cet article 99 deviendra légitime », a prophétisé le directeur.