FMC : 10 points clésCancer du pancréas

Les facteurs de risque reconnus sont peu nombreux. Le tabac et les boissons alcoolisées sont deux facteurs de risque indépendants, considérés comme responsables d’environ un tiers des cas. L’impact d’un diabète et la présence d’une pancréatite chronique de survenue précoce reste encore débattu. Une prédisposition familiale est en cause entre 5 et 10 % des cas.

Le pronostic reste, malgré les progrès des chimiothérapies, mauvais. La survie tous stades confondus n’excède pas 5 % à cinq ans. La résection chirurgicale est le meilleur espoir de guérison, mais peu de tumeurs sont résécables du fait d’une maladie avancée au moment du diagnostic.

Les symptômes dépendent de la localisation de la tumeur. Sachant que la localisation la plus fréquente (70 à 80 %) est au niveau de la tête du pancréas, le symptôme clé est l’ictère. Celui-ci est d’apparition progressive, sans fièvre ni douleur. Parfois, des douleurs de type pancréatique (épigastrique à irradiation transfixiante) peuvent exister. Ces symptômes sont le plus souvent associés à une altération de l’état général.
Le diagnostic doit également être évoqué devant un diabète d’apparition ou d’aggravation récente, des douleurs dorsales isolées. En cas de localisation corporéo-caudale, une douleur de l’hypochondre gauche isolée peut amener au diagnostic.
La maladie peut aussi être révélée dans le cadre du bilan de la découverte de métastases, notamment hépatiques.

L’échographie abdominale est l’examen de première intention. Elle permet de visualiser de manière inconstante la tumeur pancréatique mais surtout elle permet de mettre en évidence une dilatation des voies biliaires extra- et intrahépatiques ou des métastases hépatiques. Les principales limites de l’échographie sont les tumeurs de taille inférieure à 2 cm.

La tomodensitométrie (TDM) permet de visualiser la plupart des lésions tumorales et de rechercher des contreindications chirurgicales (métastases, adénopathies, envahissement vasculaire). Mais dans 5 à 15 % des cas, la lésion est isodense au pancréas et donc n’est pas visible directement. L’IRM a pour principal avantage son excellente résolution en contraste et donc sa capacité à mieux identifier la lésion primitive.

L’écho-endoscopie est l’un des examens les plus performants pour le diag - nostic de tumeur pancréatique et le meilleur examen pour le diagnostic des petites tumeurs (< 2 cm de diamètre). Sa sensibilité est supérieure à celle de la TDM, de l’échographie percutanée et de l’IRM. La biopsie guidée par écho-endoscopie permet d’obtenir dans environ 90 % des cas une histologie nécessaire au traitement des tumeurs localement avancées.

Pour les patients considérés comme non opérables, il est impératif d’obtenir une preuve histologique avant l’instauration d’une chimiothérapie. En dépit de la disponibilité de nouvelles molécules et de meilleures combinaisons antinéoplasiques, le taux de survie à cinq ans tous stades confondus reste très sombre.

Des soins de support s’imposent dès le diagnostic pour améliorer la qualité de vie. Lorsque la douleur n’est pas maîtrisée par les antalgiques majeurs, l’escalade thérapeutique peut imposer la réalisation d’une neurolyse du plexus coeliaque. L’anorexie est un symptôme très fréquent, et la cachexie est observée dans 80 % des cas au moment du diagnostic. La prise en charge nutritionnelle se fait dès l’annonce de la maladie.