La mortalité du cancer prostatique s’est largement amléiorée grâce à la précocité du diagnostic et aux progrès thérapeutiques à tous les stades de la maladie.
Avec plus de 50 000 nouveaux cas par an, "le cancer de la prostate est le premier cancer masculin en incidence et la seconde cause de mortalité par cancer après le cancer du poumon", rappelait le Pr Luc Cormier, chirurgien urologue au CHU Dijon-Bourgogne lors du dernier congrès de l’Association française d’urologie (AFU, novembre 2016). Cependant, ces chiffres élevés doivent être mis en perspectives avec des taux de survie qui s’améliorent. A cela deux grandes raisons principales : la précocité du diagnostic et les progrès thérapeutiques. Ces éléments font que 95 % des hommes diagnostiqués avec un cancer de la prostate auront une espérance de vie supérieure à 15 ans. Et, même en cas de cancer avancé, la survie a largement progressé, atteignant 5 à 6 ans en cas de cancer métastatique. Mieux encore, l'espérance de vie d'un patient atteint d'un cancer métastatique résistant à la castration est passée de moins d'un an à presque 3 ans. Alors dans ce contexte, peut-on parler de chronicisation du cancer de la prostate ? s’interrogent les urologues de l’AFU. En réalité plusieurs situations se présentent en fonction de la sévérité et de l’évolutivité du cancer. Ainsi, dans le cas de tumeur de petite taille et de faible agressivité, la surveillance active st préconisée. C’est aussi le cas pour des patients âgés dont l’état de santé et l’espérance de vienne justifient pas un traitement lourd. Les données concernant cette stratégie, telles que sont rassurantes et concluent que la surveillance active n'entraîne pas de "perte de chance" (ProtecT2). Petit bémol notent les experts : au-delà de 10 ans de suivi, la proportion de cancers métastatiques est un peu plus élevée dans le bras « surveillance active ». « Cette observation suggère de ne pas poursuivre trop longtemps la "surveillance active" chez les sujets jeunes » soulignent-ils. Il existe par ailleurs de véritables guérisons de cancers prostatiques, en cas de traitement. Ainsi, si 10 ans après le traitement (chirurgie, radio et/ou chimiothérapie) le PSA reste faible, on peut parler de guérison. Les patients vont vivre avec les éventuelles séquelles des traitements mais le cancer primitif a été éradiqué. Enfin, lorsque le cancer est traité et non guéri, la maladie est contrôlée au début, puis les signes biologiques, radiologiques et cliniques réapparaissent. "Pour ces patients, estime le Pr Cormier, il est justifié de parler de maladie chronique". La période peut durer 10 ans, 15 ans ou plus, et les patients décéderont généralement d'une autre maladie que de leur cancer prostatique. D'autres en revanche verront leur cancer évoluer vers des formes métastatiques ou des formes résistantes à la castration. Entre 10 et 20 mois d’espérance de vie gagnée Dans le domaine des formes de cancers les plus avancées, la prise en charge a cependant connue des progrès importants. De nouveaux médicaments sont apparus, en particulier les hormones de seconde génération ou le radium radioactif (radium 223). Chaque nouveau traitement a permis de gagner 10, 15 ou 20 mois d'espérance de vie. « On s'est rendu compte que l'hormonothérapie, qui est le traitement de référence à ce stade de la maladie, n'est pas anodine. Elle a une toxicité osseuse, une toxicité cardiovasculaire et métabolique, elle peut aussi entraîner des troubles psychologiques ». Il n’en reste pas moins que ce traitement reste la pierre angulaire de la prise en charge pour différents stade d’évolutivité du cancer prostatique. Une étude, qui vient de paraitre dans The New England Journal of Medecine (Shipley WU et al, 2 février 2017), confirme ainsi son efficacité sur la survie. Dans cet essai contrôlé versus placebo, réalisé au Canada et aux Etats-Unis sur 761 hommes présentant un cancer prostatique à des stades évolués (à partir de T2 : avec envahissement des marges chirurgicales) traité par prostatectomie et suivi pendant 12 ans, les auteurs ont montré qu’un traitement associant radiothérapie et hormonothérapie permettait de réduire le taux de mortalité par ce cancer à 5,4% (contre 13,4% chez les sujets traités uniquement par chirurgie et radiothérapie). En outre l’incidence cumulée des métastases était de 14,5% sous traitement combiné et contre 23% en cas de radiothérapie seule. Un risque de recrudescence des cancers avancés La polémique sur le dépistage du cancer de la prostate, a remis en cause le bienfondé du dosage du PSA et pourrait conduire à une baisse de la pratique de cet examen. C’est ce que qui semble se produire dans certains pays, et en particulier Outre-Atlantique. « On observe aux Etats-Unis que l'incidence du cancer de la prostate diminue », note le Pr Cormier. Or elle n'a aucune raison de diminuer. Cette baisse traduit probablement un sous diagnostic de la maladie. « La communauté urologique se demande si nous n'allons pas vers une recrudescence de cancers découverts à un stade tardif », redoute le spécialiste.
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