Dans l’étude THEMIS (Effect of Ticagrelor on Health Outcomes in Diabetes Mellitus Patients Intervention Study), l’administration de ticagrelor a été comparée à celle d’un placebo. L’étude était une étude de phase 3, randomisée en double insu vs placebo, menée dans 1 315 sites de 42 pays. Les patients, diabétiques âgés de plus de 50 ans, devaient recevoir des hypoglycémiants depuis au moins 6 mois, avoir une maladie coronaire stable et au moins l’un des 3 critères suivants : des antécédents de dilatation coronaire ou de pontage coronarien ou la documentation d’une sténose angiographique de plus de 50 % dans au moins une des coronaires. Le critère d’évaluation principal était un critère composite : décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral. Entre 2014 et 2016, 11 154 patients (58 % des patients de l’essai global THEMIS) ayant un antécédent de dilatation coronaire ont été enrôlés dans la partie THEMIS-PCI (percutaneous coronary intervention). Le suivi médian était de 3.3 ans dans le groupe ayant eu une dilatation coronaire. Un nombre moins important de patients recevant le ticagrelor a présenté le critère d’évaluation principal en comparaison du placebo (404, soit 7.3 % de 5 558 vs 480, soit 8.6 % de 5 596, donnant un hazard ratio de 0.85 ; IC 95 % = 0.74 à 0.97, p = 0.013). Cet effet n’était pas observé chez les patients n’ayant pas eu de dilatation coronaire préalable (p = 0.76). La proportion des patients ayant présenté un décès cardiovasculaire était similaire dans les deux groupes de traitement (174, soit 3.1 % sous ticagrelor vs 183, soit 3.3 % sous placebo ; HR = 0.96 ; 0.78 à 1.18, p = 0.68) comme l’étaient les décès quelle qu’en soit la cause (282, soit 5.1 % vs 323, soit 5.8 % ; HR = 0.88 ; 0.75 à 1.03, p = 0.11). Les saignements majeurs (définition TIMI) sont survenus chez 111, soit 2 % des 5 536 recevant le ticagrelor et 62, soit 1.1 % des 5 564 patients recevant le placebo (HR = 2.03 ; 1.48 à 2.76, p < 0.0001) et un saignement fatal est survenu chez 6 (0.1 %) des 5 536 patients recevant le ticagrelor et chez 6 (0.1 %) des 5 564 recevant le placebo (HR = 1.13 ; 0.36 à 3.50, p = 0.83). Une hémorragie intra-crânienne est survenue chez 33 (0.6 %) et 31 (0.6 %) des patients recevant ticagrelor ou le placebo, donnant un HR à 1.21 (0.74 à 1.97, p = 0.45). Le ticagrelor a amélioré le bénéfice clinique net chez 519 des 5 538 patients, soit 9.3 % en comparaison des 617 sur 5 596 patients sous placebo, soit 11 %, donnant un HR à 0.85 (0.75 à 0.95, p = 0.005) au contraire des patients sans dilatation préalable. Chez les patients diabétiques ayant une maladie coronaire stable et ayant eu une dilatation coronaire préalable, le ticagrelor associé à l’aspirine réduit les décès cardiovasculaires, les infarctus du myocarde et les AVC même s’il augmente le risque de saignement majeur. Un traitement à long terme par ticagrelor en plus de l’aspirine doit donc être considéré chez les patients diabétiques avec un antécédent de dilatation coronaire qui ont toléré le traitement anti-plaquettaire, qui ont un risque ischémique élevé et un faible risque de saignement.
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