Epilepsie : des précisions sur les modalités de l'initiation et de l'arrêt du traitement

Dans le domaine des épilepsies généralisées, les absences de l’enfant relèvent d’un traitement par l’éthosuximide en première intention, puis le valproate en seconde intention, et finalement la lamotrigine ou une association. 

Chez les jeunes adultes, le valproate est le plus efficace quelle que soit la nature de l’épilepsie. Seuls les hommes peuvent l’utiliser en première intention. Le risque tératogène et neurodéveloppemental impose de recourir à la lamotrigine, ou au léviracétam en cas d’échec, chez les femmes en âge de procréer. En cas de pharmacorésistance, il n’y a pas d’algorithme décisionnel : outre les autres antiépileptiques (zonisamide, perampanel, brivaracétam) et les associations, le valproate peut rester néanmoins utile chez celles qui ont des crises généralisées fréquentes, à condition de les avoir clairement informées, d’avoir recueilli leur consentement et d’avoir initié une contraception. 

Epilepsie focale : des critères de choix multiples 

Dans les épilepsies focales, un traitement est recommandé à partir de la deuxième crise, ou en cas de risque de récidive jugé élevé après une crise inaugurale. Les méta-analyses ne permettent pas de prioriser une molécule. Le choix est orienté par de multiples critères : voie et rythme d’administration, effet enzymatique, interactions médicamenteuses. Les plus rapidement disponibles (lévétiracétam ou lacosamide) sont les plus adaptées en cas de crises fréquentes ou sévères. 

Chez les femmes, le recours aux molécules inductrices enzymatiques peut réduire l’efficacité de la contraception orale, tandis que la lamotrigine reste complexe à manier sous contraception hormonale, les deux s’influençant l’une l’autre. Depuis début 2023, « il faut faire remplir un formulaire d’accord de soins par les femmes traitées par topiramate et ayant un désir de grossesse », a insisté le Dr Gilles Huberfeld (Hôpital Fondation Rotschild, Paris). Par ailleurs, des signaux sont apparus concernant le risque autistique des enfants nés de mères traitées par valproate, topiramate et certaines associations (valproate ou topiramate avec lévétiracétam ou lamotrigine, lévétiracetam-carbamazépine, lamotrigine-oxcarbazépine). Enfin, chez les femmes épileptiques, « la supplémentation en acide folique réduit le risque de naissance prématurée, mais induit un surrisque de cancer chez l’enfant à naître pour les doses supérieures à 1mg/j. Il est donc recommandé de ne pas dépasser 0,4 mg/j », a préconisé la Pre Agnès Trébuchon (CHU Timone, Marseille). 

De même, certaines sont complexes à manipuler chez le sujet âgé, notamment les inducteurs enzymatiques en cas de cancer, maladie cardiovasculaire, ou ostéoporose. D’autres sont à l’inverse intéressants en cas de comorbidités comme la dépression (lamotrigine, valproate…), troubles anxieux (gabapentine...), migraine (topiramate…). « Il n’y a pas de justifications à préférer le princeps au générique à l’initiation du traitement. En l’absence de critères préférentiels de choix, le coût du traitement peut en constituer un », a proposé le Dr Stanislas Lagarde (CHU Timone, Marseille). Puis, en cas d’échec, le bon sens clinique s’impose : « Monothérapie en cas d’inefficacité de la première ligne, bithérapie à faible dose lorsque l’augmentation posologique d’une première molécule est efficace mais limitée par la tolérance ». Quelle polythérapie choisir ? « Les associations synergiques sont plus intéressantes que les associations combinant les mêmes mécanismes d’action ». Le recours aux modulateurs enzymatiques doit être limité. A noter que le cénobamate a obtenu récemment une autorisation d’accès précoce dans le traitement adjuvant des crises partielles de l’adulte liées à une épilepsie focale non contrôlée, en échec d’autres traitements. 

En cas de pharmacorésistance, les patients doivent être adressés au centre de compétence ou de référence pour réévaluation diagnostique et thérapeutique. Il faut noter qu’aujourd’hui, tout patient de moins de 70 ans pharmacorésistant est éligible à la neurochirugie. Seuls les patients qui ont à la fois un abus de substance et qui sont non coopérants sont exclus de l’indication. 

Quand arrêter le traitement ? 

Evoqué et même demandé par le patient, l’arrêt impose d’importantes précautions, car la crainte d’une récidive est fondée : le risque serait d’environ 30% à 1 an. Et si le contrôle est généralement obtenu après reprise du traitement, une partie non négligeable développerait une pharmacorésistance. Schématiquement, la durée libre de crise sous traitement doit être au minimum de 2 ans. Les formes focales lésionnelles et certaines formes généralisées (épilepsie myoclonique juvénile, épilepsie absence de l’adolescent) ont un risque supérieur de récidive que les autres. Par ailleurs, le sexe féminin, la polythérapie, un nombre élevé de crises avant rémission et, dans une moindre mesure, un âge de survenue >10 ans sont aussi favorisants.

Si l’arrêt est envisageable, un EEG, y compris nocturne, doit montrer l’absence d’anomalies épileptogènes et une IRM celle d’anomalie structurelle. Enfin, le patient doit être pleinement volontaire, être dans une période de vie favorable à l’arrêt, et avoir une hygiène de vie compatible. L’arrêt est alors progressif, tous les 15 jours sur 2 à 3 mois, mais parfois plus longtemps pour certaines molécules. « Tout arrêt ou modification du traitement impose 3 mois d’incapacité de conduite automobile ; il en est de même après une crise liée à la modification ou à l’arrêt du traitement », a rappelé le Dr Jonathan Curot (CHU Purpan Toulouse). Les patients doivent être ensuite suivis étroitement pendant au moins 2 ans, en surveillant notamment le risque de décompensation de troubles psychiatriques.