BPCO : de nouveaux espoirs
Si le sevrage tabagique reste le premier traitement de la bronchopneumopathie chronique obstructive, de nouvelles thérapies médicamenteuses voient le jour, avec des résultats prometteurs.
Bien qu’essentiellement due au tabagisme, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie « complexe et hétérogène », ayant également pour causes « la pollution intérieure et extérieure, les allergènes, les carburants, les pathogènes (bactéries, virus, champignons), la susceptibilité personnelle, les expositions environnementales », a listé le Pr Christopher Brightling (National Institute for Health and Care Research, Leicester, Royaume-Uni).
Face à un patient de 40 ans ou plus exposé à un facteur de risque et/ou présentant au moins un signe clinique de BPCO (toux chronique avec expectorations, dyspnée), le médecin généraliste est invité à effectuer un dépistage par examen spirométrique. La prise en charge, selon les recommandations Gold (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) de 2024, comprend des mesures non pharmacologiques – sevrage tabagique, vaccination (Covid, grippe, pneumocoque, coqueluche, zona chez les plus de 65 ans), activité physique et rééquilibrage nutritionnel, réhabilitation respiratoire si besoin – et un traitement pharmacologique. Celui-ci repose sur des bronchodilatateurs inhalés de courte durée d’action, à la demande en cas de dyspnée occasionnelle et en l’absence d’exacerbation. En cas de dyspnée quotidienne et/ou exacerbation (deux par an ou une avec hospitalisation), un bronchodilatateur à longue durée d’action (Laba ou Lama) sera instauré, en vérifiant la bonne utilisation de l’inhalateur par le patient. Si besoin, les doses seront augmentées ou d’autres thérapies ajoutées, avec avis du pneumologue.
Thérapies biologiques
La recherche se poursuit pour la mise au point de nouveaux médicaments. De nombreux traitements biologiques sont à l’essai, ciblant l’IL-8, le TNF-alpha (étanercept et infliximab), l’IL-1 (Medi8968) ou l’IL-17 (CNTO 6785) dans la BPCO neutrophile non éosinophile, qui représente 70 % des cas, ou ciblant la TSLP (tézépélumab), l’IL-33 (itépékimab), ST2 (astégolimab), l’IL-5 (mépolizumab) ou l’IL-5R (benralizumab) dans la BPCO éosinophile. Avec des succès, comme l’autorisation du dupilumab pour la BPCO dans l’Union européenne.
Le dupilumab approuvé en Europe dans la BPCO
« Le dupilumab (Dupixent) est le premier médicament biologique approuvé pour certains patients atteints de BPCO non contrôlée dans l’Union européenne », a annoncé Sanofi à l’occasion de l’ERS Congress 2024, le 7 septembre. Il a permis une amélioration de la fonction pulmonaire (volume expiratoire maximal par seconde pré-bronchodilatateur) de 147 ml dès deux semaines, maintenue à cinquante-deux semaines, ainsi qu’une réduction de 31 % des exacerbations, selon les résultats de l’essai clinique de phase III Notus. Cet essai a été mené sur 938 patients fumeurs ou anciens fumeurs ayant une BPCO modérée à sévère avec une inflammation de type 2, et sous trithérapie standard maximale (corticostéroïdes inhalés, Laba et Lama). Cela confirme les résultats obtenus lors de l’essai de phase III Boreas, publiés en 2023. Des événements indésirables ont été observés dans 72 % des cas (71 % des cas sous placebo), principalement une rhinopharyngite (7,8 %) et des céphalées (7,8 %), des décès étant survenus dans 2 % des cas.
Dupixent, développé avec Regeneron, est un anticorps monoclonal humain inhibiteur de l’interleukine-4 et de l’interleukine-13, « facteurs clés de l’inflammation de type 2, qui joue un rôle majeur dans de nombreuses maladies », rappelle Sanofi. Ainsi, il est déjà indiqué dans certaines formes d’asthme, de rhinosinusite chronique avec polypose nasale, de dermatite atopique, d’œsophagite à éosinophiles, de prurigo nodulaire et d’urticaire chronique spontanée. Il fait l’objet d’études de phase III dans le prurit chronique d’origine inconnue et la pemphigoïde bulleuse. Le laboratoire pharmaceutique français et l’entreprise de biotechnologie américaine mènent également deux essais cliniques de phase III sur l’itépékimab, anticorps monoclonal humain ciblant l’interleukine-33, toujours dans la BPCO.
D’après un communiqué de presse de Sanofi.
Aux États-Unis, une autorisation de mise sur le marché (AMM) a été délivrée à l’ensifentrine par voie inhalée, qui cible à la fois les PDE3 et les PDE4, impliquées dans la régulation des taux d’adénosine monophosphate cyclique (AMPc) et de guanosine monophosphate cyclique (GMPc). « Elle combine des effets bronchodilatateurs et anti-inflammatoires, additionnels et synergétiques comparés aux inhibiteurs de PDE3 ou PDE4 seuls. Elle permet une amélioration significative de 46 ml du VEMS, réduit le taux d’exacerbations aiguës modérées à sévères contre placebo et augmente le temps d’apparition des premières exacerbations, selon les essais de phase III Enhance 1 et 2. Elle améliore également la clairance mucociliaire », a décrit la Pre Paola Rogliani (Rome, Italie). La molécule pourrait aussi être indiquée dans l’asthme et la mucoviscidose.
Thérapies ciblées
Le choix du médicament devra être guidé par l’analyse des caractéristiques du patient. « Chez les répondeurs, le bénéfice du traitement est supérieur aux risques ; chez les non-répondeurs, le risque est supérieur aux bénéfices. Il ne faut pas traiter “juste au cas où” », a insisté le Dr Marc Miravitlles (Barcelone, Espagne). Les caractéristiques à prendre en compte sont, par ordre d’importance décroissante, les éosinophiles et leucocytes, le nombre d’années de tabagisme, la réversibilité du VEMS, le VEMS/CVF, la pression sanguine systolique, la pression sanguine diastolique, le score au CAT (COPD Assessment Test), les neutrophiles, le VEMS prédit.
Le traitement a pour objectifs de « diminuer les symptômes (améliorer la tolérance à l’effort, améliorer l’état de santé…) et diminuer les risques (prévenir la progression de la maladie, prévenir et traiter les exacerbations, réduire la mortalité) », a exposé le Pr Dave Singh (Manchester, Royaume-Uni). À l’avenir, grâce au diagnostic et au traitement précoces, aux médicaments modifiant le cours de la maladie et aux traitements combinés, l’objectif pourrait être d’atteindre la rémission.
Références :
Congrès 2024 de l’European Respiratory Society, Vienne (Autriche), du 7 au 11 septembre. D’après les interventions des Prs Christopher Brightling (Leicester, Royaume-Uni), Paola Rogliani (Rome, Italie) et Dave Singh (Manchester, Royaume-Uni), et du Dr Marc Miravitlles (Barcelone, Espagne) lors des sessions "Mise en œuvre de nouvelles stratégies et de nouveaux traitements dans l’asthme et la bronchopneumopathie chronique obstructive" et "Rémission et réponse dans l’asthme et la bronchopneumopathie chronique obstructive".
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