Insuffisance cardiaque : les gliflozines aussi chez les sujets très âgés

L’insuffisance cardiaque (IC) est classifiée en IC à FE préservée (pour une fraction d’éjection supérieure à 50 %), réduite (quand elle est inférieure à 40 %) ou modérément réduite (entre 40 et 50 %). « On reste donc sur ces 3 formes d’IC », confirme le Pr Hanon (Hôpital Broca à Paris).   IC à FE préservée : introduction des gliflozines La prise en charge en revanche a notablement évolué, en particulier pour la forme la plus fréquemment rencontrée, à FE du ventricule gauche préservée. Le traitement de référence était les diurétiques associés à la prise en compte des comorbidités. Les inhibiteurs du SGLT2 (les gliflozines, dapagliflozine et empagliflozine) sont désormais recommandés (et c’est une recommandation très forte, de classe I et de niveau A) chez ces patients pour réduire le risque d’hospitalisation pour IC et de décès cardiovasculaire (de 21 % pour l’empagliflozine, de 18 % pour la dapagliflozine). « Ce serait même une erreur que de ne pas les proposer, d’autant que l’effet de ces médicaments est très précoce », insiste-t-il. Certes ce sont des antidiabétiques, qui réduisent la réabsorption rénale du glucose, mais ils font de même pour le sel et cet effet diurétique est ici bienvenu. Ils ont aussi des effets directs sur le cœur, notamment myocardiques anti-inflammatoires. Les gliflozines sont ainsi devenus le traitement de référence des IC à FE préservée, quel que soit l’âge, y compris chez les patients très âgés (de plus de 70 ans) et très fragiles : « plus on est fragile et plus le médicament est bénéfique, améliore la qualité de vie, la fatigue, l’essoufflement », observe-t-il. Les effets indésirables ne sont pas plus fréquents qu’avec un placebo, excepté peut-être des infections uro-génitales d’origine mycosique (à prévenir avec un séchage soigneux post-mictionnel et traiter éventuellement avec un antimycosique local). Sur un diabète déjà traité, si l’on ajoute un inhibiteur de SGLT2, on doit envisager une baisse de 20 à 30 % de la dose d’insuline et un arrêt des sulfamides hypoglycémiants (en principe contre-indiqués chez la personne âgée…). Autre précaution, toujours pour un diabétique, interrompre les SGLT2i en cas d’intervention chirurgicale ou d’infection pour éviter une acidocétose. Le traitement d’une IC à FE préservée associe donc un diurétique en cas de rétention hydrosodée (œdèmes et crépitants), une gliflozine et le traitement des comorbidités (un b bloquant éventuellement -en cas de fibrillation auriculaire- et une statine). Une prescription qui doit être ajustée lors d’un suivi rapproché, l’occasion de titrer le traitement et ainsi réduire le risque de réhospitalisation pour IC ou le décès (IB) pour des résultats là encore plus satisfaisants chez les personnes les plus âgées. IC à FE altérée : quadrithérapie d’emblée Pour les IC à FE altérée, les 4 “fantastiques“ (IEC/b bloquant/anti-aldostérone et SGLT2i) doivent être donnés rapidement, dans les 15 à 30 jours du diagnostic, et tous les 4 d’emblée : la survie est alors meilleure y compris chez les personnes âgées, versus le traitement usuel (IEC/b bloquant). A oublier donc dans cette population, le traitement séquencé (avec un IEC, puis un b bloquant en cherchant la dose maximale tolérée) qui prévalait jusqu’ici. « Les 4 doivent être prescrits d’emblée mais à quart de dose sauf pour l’SGLT2i, la titration devant être interrompue en cas d’hypotension, d’altération de la fonction rénale, de chute, etc. », conseille le Pr Hanon. Des traitement efficace aussi pour la préventionEn cas de diabète et de maladie rénale chronique (qui favorise la survenue d’une IC), en prévention donc de l’IC, les gliflozines sont également indiquées pour réduire le risque d’hospitalisation pour IC et de décès cardiovasculaire (IA), ainsi que le risque d’insuffisance rénale terminale (de 39 % pour la dapagliflozine, de 28 % pour l’empagliflozine). Par ailleurs, toujours en cas de diabète et d’insuffisance rénale chronique, la finerenone (« un antialdostérone en mieux », résume-t-il) est recommandée (IA) pour réduire le risque d’hospitalisation pour IC (de 22 %). Enfin, les SGLT2i ont des effets positifs cognitifs, en raison notamment d’une réduction de la neuroinflammation et d’une amélioration des signaux insuliniques et de la fonction mitochondriale, ce qui se traduit par une réduction du risque de démence de 20 %. Ces résultats d’une étude observationnelle devront être confirmés.