Des médecins se trompent de sein en soignant le cancer d’une patiente par radiothérapie

Le 27 juin dernier, l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) a été informée d’une erreur médicale qui s’est déroulée au CHRU de Tours (Indre-et-Loire). Les médecins ont effectué 25 séances de radiothérapie sur le mauvais sein d’une patiente atteinte d’un cancer.   C’est au bout de la 25e séance de radiothérapie sur 28 que des médecins du CHU Bretonneau de Tours (Indre-et-Loire) se sont aperçus de leur erreur. Le 27 juin dernier, l'Agence de sûreté nucléaire (ASN) est informée “d’un événement significatif de radioprotection survenu lors du traitement d’un cancer du sein par radiothérapie externe au CHRU de Tours (Hôpital Bretonneau - Clinique d'Oncologie et de Radiothérapie (CORAD))”, écrit-elle dans un communiqué, publié le 21 juillet dernier. L’agence évoque une “erreur de latéralité (inversion gauche-droite) survenue au cours de la préparation du traitement, aboutissant au contourage du sein gauche en place du sein droit comme zone à traiter”. Selon l’ASN l’erreur pourrait être liée à la “présence d’informations discordantes dans le compte-rendu de la consultation médicale initiale”, qui n’auraient pas été relevées lors des étapes suivantes. L’ASN a classé cette erreur au niveau 2 sur 7 de l’échelle ASN-SFRO, qui classe les événements en radiothérapie selon leur gravité. Ce n’est pas la première fois que l’établissement fait face à ce type d’erreur, l’hôpital avait déjà “entamé des réflexions sur le processus permettant de garantir l’exactitude de l’information retranscrite sur support numérique et engagé des actions, en cours de déploiement, pour réduire ce risque, telles qu’une évolution du logiciel RT-flow comprenant la mention du côté à traiter, une révision de la procédure de vérification de la latéralité en associant davantage le patient lors de l’étape de repérage de la zone à traiter”. L’ASN a fait savoir que le CHU Bretonneau devait lui remettre sous deux mois un compte-rendu indiquant “l’analyse approfondie des causes, ainsi que les actions correctives prévues”. Dans son bulletin de sécurité du patient daté de mai 2024, l’ASN rappelle “les clefs pour éviter ces erreurs de côté, des recommandations de deux centres qui ont mené une analyse approfondie suite à un tel événement, ainsi que le témoignage de l’ARS de Bretagne sur son action de prévention”. La patiente a, quant à elle, été mise au courant de cet incident et un nouveau plan de traitement lui “a été proposé pour traiter le sein qui aurait dû l’être”.