Prurit : des nouveautés dans la prise en charge

 

 

Egora : Quelles sont les étiologies du prurit ? 

Pr Laurent Misery : Elles sont très nombreuses. La grande majorité des prurits sont liés à des maladies dermatologiques essentiellement inflammatoires. Mais il existe aussi des prurits de causes systémiques liées à des maladies rénales, hépatiques, hématologiques, endocriniennes. D’autres prurits sont neuropathiques. Les prurits psychogènes sont bien plus rares qu’on ne le pense et les prurits iatrogènes bien plus fréquents qu’on ne le pense.  

Quelles sont les dernières connaissances concernant son mécanisme pathologique ? 

Les connaissances ont été bouleversées ces deux dernières décennies. Dans la peau, les pruricepteurs sont les terminaisons nerveuses spécifiques du prurit. Depuis la peau jusqu'au cerveau, des voix spécifiques du prurit sont présentes dans l'ensemble du système nerveux. Le prurit histaminergique existe bien sûr, mais il est minoritaire. La plupart des prurits ne sont pas liés à l’histamine. De nouveaux récepteurs et de nouvelles molécules impliqués dans le prurit ont été découverts, ce qui permet d'envisager des traitements enfin efficaces car, à la différence du traitement de la douleur, nous étions assez pauvres en options thérapeutiques sauf, bien sûr, les traitements étiologiques qui restent la base de la prise en charge. 

Quelle est son exploration diagnostique ? 

En cas de lésions cutanées, le diagnostic est clinique. Dans une très petite minorité de cas, une biopsie cutanée peut être réalisée. En cas d’absence de lésion cutanée, un examen intégral est pratiqué ainsi qu’un interrogatoire visant à déterminer les circonstances d'apparition du prurit et les comorbidités éventuelles permettant d’avoir un diagnostic étiologique. Un bilan sanguin et para-clinique peut être réalisé. Si nécessaire, le patient est adressé à un dermatologue. 

Quelles sont les nouveaux traitements ? 

La plupart des études concernent le prurigo chronique (ou nodulaire) qui est une forme extrême de prurit chronique. De nouveaux traitements émergent, pouvant être très efficaces contre le prurigo chronique et donc probablement d'autres formes de prurits chroniques. Pour l’instant, seul le dupilumab a obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) mais d’autres molécules devraient arriver très prochainement. Le dupilumab agit sur les récepteurs des cytokines IL-4 et IL-13. Il est efficace dans la majorité des cas. Très bien toléré, il a parfois des effets secondaires oculaires (conjonctivites). 

En cas de prurit neuropathique, des gabapentinoïdes (gabapentine essentiellement) sont prescrits. Ces traitements agissent sur le système GABAergique. Ils sont efficaces dans la majorité des cas mais sont moyennement tolérés (somnolence, sensations vertigineuses ou prise de poids).  

Dans les prurits des hémodialysés, la difélikefaline, qui a obtenu une AMM depuis bientôt un an, révolutionne complètement la prise en charge. C’est un agoniste des récepteurs opioïdes kappa. Ce traitement très bien toléré est efficace dans la grande majorité des prurits. 

Quel est le rôle du médecin généraliste ? 

Le dupilumab et la difélikefaline sont réservés à une prescription hospitalière et même, parfois encore, en accès précoce à la différence de la gabapentine pouvant être prescrite par tous les médecins. 

La prise en charge du prurit chronique est assez complexe à tel point que la création de centres anti-prurit est envisagée en s’inspirant des centres anti-douleur. Mais le médecin généraliste a un rôle-clé dans l'orientation diagnostique, dans l’adressage éventuel au dermatologue et, bien entendu, dans le suivi des patients. 

Où en est la création des centres anti-prurit ? 

Un centre expert, ayant un label international, existe à Brest. La Société Française de Dermatologie a clairement recommandé dans son livre blanc le développement d’un réseau de centres anti-prurit dans la plupart des hôpitaux. Pour l’instant, nous n’avons pas encore de réponse des autorités. 

Quelles sont les autres voies de recherche en cours ? 

D'autres neuromédiateurs et cytokines impliqués dans le prurit constituent des voies de recherche intéressantes comme la substance P ou l’IL-31. Des travaux importants concernent la sensibilisation au prurit. En effet, quelle que soit l’origine du prurit, des mécanismes, impliquant notamment le système nerveux central, font que le prurit s’autonomise, s’intensifie tout seul et devient particulièrement difficile à traiter au fil du temps. C’est un véritable cercle vicieux. 

Le prurit n’est pas anodin. Il induit une sensation aussi pénible que la douleur. Il faut tout faire pour prendre en charge ces patients qui souffrent terriblement. 

Le Pr Misery déclare participer ou avoir participé à des interventions pour : Abbvie, Galderma, Janssen, Lilly, Pfizer, Sanofi, et Vifor.