Repérer la douleur des personnes âgées

  Toutes les catégories de la population sont concernées par la douleur. Mais sa prévalence augmente avec l’âge. Chez les personnes âgées, elle est particulièrement élevée. Cela constitue une problématique majeure du fait du vieillissement démographique. Les personnes âgées de plus de 65 ans représentent en effet actuellement 17 % de la population française; mais les projections démographiques font état d’une augmentation de 25 % des sujets de plus de 75 ans d’ici 2025.   Les patholgies arthrosiques, principales causes Dans cette catégorie de la population, il s’agit principalement d’une douleur chronique. 50 % des 65-84 ans vivant à leur domicile ressentent ainsi des douleurs physiques d’intensité importante, si l’on en croit le rapport de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) de 2010 sur l’état de santé de la population en France. En institution, les chiffres sont même supérieurs comme le confirme une étude de 2001 (Pickering G, et al. Aging (Milano). 2001 févr;13(1):44-8) qui montrait que la douleur chronique concerne 50% à 93% des personnes vivant en institution. En fin de vie, 80% des personnes seraient concernées par la douleur. Elle entraîne une limitation fonctionnelle pour 42 % des sujets âgés et même 65 % des 85 ans et plus, selon le rapport de la Drees. La douleur chez les personnes âgées est essentiellement d’origine rhumatismale (70%). En particulier, les pathologies articulaires dégénératives comme l’arthrose sont de grandes pourvoyeuses de syndrome douloureux. Elles augmentent de façon exponentielle au cours du vieillissement. Le cancer serait à l’origine de 4% de l’ensemble des douleurs chroniques du sujets âgé. La douleur neuropathique ne doit pas être négligée. Sa prévalence chez le sujet âgé a longtemps été largement sous-estimée. Elle est actuelement évaluée à plus de 20 % dans l’arthrose (French et al., 2017) et toucherait jusqu’à 48 % de patients âgés vivant à domicile selon une étude finlandaise (Rapo-Pylkko et al., 2015). "Cette prévalence élevée est importante, car la douleur neuropathique est un facteur de déclin fonctionnel avec souvent perte d’autonomie et dépendance“, souligne le Pr Gisèle Pickering (Clermond-Ferrand) dans le Livre Blanc de la douleur 2017 rédigé par la Société française l’étude et de traitement de la douleur (SFETD). La douleur aiguë est à l’origine de 30% des urgences gériatriques. Elle est aussi souvent atypique ou absente chez les personnes âgées (Gibson S, et al. Clinics in Geriatric Medicine 2001. 17:433-56).   Des présentations variées et atypiques La souffrance chronique, particulièrement importante dans cette population, est un facteur important d’amplification de la vulnérabilité physique et psychique dans cette population. Les conséquences de la douleur sont multiples et durables tant sur le plan médical que social. "Des répercussions en cascade sont souvent observées sur l’accélération du déclin fonctionnel, le repli sur soi, l’anxiété, la dépression, l’anorexie, la dénutrition ou les troubles du sommeil, et également sur l’aggravation des handicaps et la perte d’autonomie“, affirme Gisèle Pickering. L’enjeu principal est donc la prévention et le dépistage. Et ce d’autant plus que la douleur peut s’exprimer de multiples façons chez ces sujets: anorexie, confusion, mutisme, ce qui rend le diagnostic difficile. Il faudra, en particulier être attentif à ne pas attribuer à tort des troubles comportementaux ou psychologiques à des troubles psychiatriques. "A un âge avancé, la présentation de la douleur est souvent atypique avec une réduction de la plainte douloureuse et quelquefois de l’intensité des symptômes algiques, souvent dans un contexte de déficit cognitif“, confirme ainsi le Pr Pickering. "Dans la plupart des situations, le discours des personnes âgées est court et insuffisant pour prendre l’origine et la mesure de leur état douloureux. La connaissance des principaux signes est essentielle afin de pouvoir alerter dans les meilleurs délais et permettre la mise en place de réponses adéquates sociales ou médicales“, ajoute Isabelle Viallon, directrice adjointe opérationnelle de l’association Agir Innover Mieux Vivre qui (Aimv), qui, en partenariat avec la Fondation Apicil et le CHU de Saint-Etienne, s’engage pour améliorer la formation des soignants dans ce domaine. En outre, face à ce manque de communication, les soignants sous-estiment fréquemment la douleur de la personne âgée. Il a ainsi été montré qu’il existait des écarts importants entre ce que perçoit le malade de son état et ce qu’en disent les soignants. "L’expression de la personne âgée se heurte aux limites de l’empathie et de la compassion d’autrui qui ne peut se mettre physiquement à sa place, souligne la Fondation Apicil. Estimer l’intensité de sa douleur représente une difficulté majeure pour transmettre aux intervenants les éléments nécessaires à l’adaptation de la prise en charge.“   Des échelles d’évaluation adaptées Pour aider les professionnels, il existe des échelles d’évaluation de la douleur. L’auto-évaluation reste le gold standard, avec une préférence pour les échelles verbale et numérique. Le Questionnaire Douleur Saint-Antoine dans sa forme abrégée et le DN4 ne sont pas validés en gériatrie, mais utiles pour les patients communicants. Le Pr Pickering préconise d’utiliser en priorité l’échelle verbale, qui comporte une série de qualifications hierarchisées pouvant être adaptée au patient et décrivant l’intensité de la douleur (absente, faible, modérée, intense, extrêmement intense), et l’échelle numérique (notée de 0 à 10). A côté de ces échelles d’auto-évaluation unidimensionnelles, il existe des échelles comportementales. Ces outils d’hétéro-évaluation sont utilisés pour éliminer un phénomène douloureux chez un patient qui ne peut communiquer: sujets âgés dément, cérébrolésé, en réanimation…. Il s’agit en particulier des échelles en Doloplus, Ecpa-2, Algoplus et Pacslac. "Néanmoins, ces échelles restent encore aujourd’hui sous-utilisées dans les établissements de santé et en médecine générale“, regrette le Pr Pickering. Cette évaluation de la douleur sera complétée par l’évaluation de son retentissement et le repérage de la souffrance psychique (Evaluation Gériatrique Standardisée, pathologies chroniques pré-existantes, sources d’incapacité, questionnaires).   Vigilance avec les antalgiques Si les traitements antalgiques utilisables chez le sujet âgé sont théoriquement les mêmes que chez le patient plus jeunes, le risque iatrogène, lié aux comorbidités et aux interactions méducamenteuses, fait qu’il nécessite fréquemment un adaptation posilogique en fonction du poids, du contexte clinique, d’une insuffisance rénale, d’ue comédication... "Les formes topiques, à privilégier, sont encore peu nombreuses“, regrette le Pr Pickering, qui conseille aussi de d’ajouter au médicaments antalgiques des techniques non pharmacologique de prise en charge de la douleur. Il s’agira, enfin, de reforcer la recherche clinique dans ce domaine, en développant "des essais cliniques médicamenteux randomisés de bonne qualité et des études observationnelles larges, ciblés dans ces populations vulnérables, afin d’évaluer dans la vraie vie le rapport bénéfice/risque des antalgiques et proposer des stratégies thérapeutiques adaptées au contexte clinique“, affirment les auteurs de ce Livre Blanc.