"Et si on donnait aux médecins de ville la moitié du coût d'un passage aux urgences hospitalières…"

Ouverture ce vendredi après-midi, de la 24^ème édition des universités d'été de la CSMF. En compagnie d'invités de prestige – Agnès Buzyn, Nicolas Revel, le directeur de la CNAM notamment, les cadres de la Confédération seront appelés à réfléchir en ateliers, sur la pertinence des soins sous tous ses aspects. Président de la Confédération, le Dr Jean-Paul Ortiz brosse le contexte politique et syndical de ce rendez-vous.

  Egora.fr : S'ouvriront aujourd'hui, les 24èmes universités d'été de la CSMF, dans la presqu'île de Giens, alors que la CSMF est de nouveau un partenaire conventionnel. Quel est votre état d'esprit ? Dr Jean-Paul Ortiz : Tout d'abord, je souligne que cette université d'été va être marquée par la présence d'Agnès Buzyn. Pour nous, ce n'est pas une surprise puisque depuis 24 ans, tous les ministres de la santé de droite comme de gauche se sont succédé à ce rendez-vous. Marisol Touraine est venue au début de son long quinquennat à la santé, et n'est plus venue à partir du moment où nous sommes entrés en conflit avec elle, en 2015. Ce que nous avons beaucoup regretté. Agnès Buzyn sera donc présente. C'est pour nous le retour d'une tradition et aussi, la reconnaissance de la place majeure de la CSMF dans le monde de la santé comme interlocuteur n° 1 de la médecine libérale. Nous nous trouvons effectivement dans un contexte où la Confédération est revenue dans la convention. La présence de la ministre sera particulièrement intéressante : nous nous trouverons à trois jours des annonces qu'on nous promet importantes et majeures sur la stratégie de transformation du système de santé, le 18 septembre. Bien entendu, la ministre ne fera pas le discours du président de la République avant l'heure, mais il y a fort à parier qu'elle avance quelques pistes de réflexion, quelques grandes lignes qui marqueront le discours du président.   Quelques fuites laissent entrevoir que les CPTS (comités professionnels territoriaux de santé) notamment hériteront de nouvelles missions en matière d'organisation des soins… Oui, on voit bien que le rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) de début juin, a fortement influencé ce qui se dit en "off"…  Ce qui me paraît essentiel, c'est que nous devons sortir d'un système très hospitalo centré. Selon la Commission des comptes de la santé qui s'est réunie le 10 septembre, la part des dépenses hospitalières est passée de 46 à 47 % de l'ensemble des dépenses de santé entre 2001 et 2017. La France se situe très largement au-dessus de la moyenne des autres pays européens… On voit bien qu'il va falloir recentrer notre système sur les soins de ville et de proximité, sur la médecine libérale. Ce qui veut aussi dire que la médecine libérale doit avoir les moyens financiers et organisationnels de l'assumer. Vu de ce point de vue, nous sommes prêts à promouvoir l'organisation en CPTS. D'ailleurs, je rappelle que les CPTS ont été imaginés par la CSMF, dans le cadre de la commission organisation des soins, au moment de la loi de Santé, en 2015. Nous pensons que la médecine libérale doit pouvoir s'organiser face ou à côté de l'hôpital public.   L'autre échéance très attendue des universités d'été confédérales, c'est la préparation du budget de la sécurité sociale pour l'année à venir. On sait déjà que la CNAM table sur une économie de 2 milliards d'euros sur l'évolution spontanée des dépenses. Et que le gouvernement pourrait donner un coup de pouce à l'hôpital, pour lui permettre de reprendre les investissements qui avaient été abandonnés sous le poids de la dette. Qu'en dites-vous ? Effectivement. Il semble que nous nous dirigeons vers un Ondam global de 2,4 %, comme la médecine de ville l'an dernier, où l'Ondam global était de 2,3 %. Il y aura peut-être un petit coup de pouce mais il est indiscutable que l'hôpital va mal. Le problème est financier, mais aussi organisationnel. Donc, si on attribue une manne financière à l'hôpital qui va mal, on ne va pas résoudre le problème. Ce qui est fondamental, c'est de réorganiser le système de santé afin que les patients n'aillent pas à l'hôpital pour tout et n'importe quoi. Dans un cadre de recours aux soins de ville, il faut alors accompagner ce transfert d'activité avec les moyens nécessaires. Tant qu'on n'aura pas fait cela, effectivement, il faudra rajouter une manne financière au budget déjà important de l'hôpital. L'hôpital doit être moins sollicité et ainsi, il pourra mieux se recentrer sur ses missions d''excellence et de référence.   Avec vous le sentiment que c'est bien le sens de la réforme qui se profile ? Moi, je plaide pour cela, pour une organisation territoriale de qualité. Le rapport du HCAM avait raison :  il faut arrêter de raisonner par rapport aux structures, et réfléchir en fonction des besoins de la population. Aujourd'hui, les besoins de la population ont changé, ils concernent les pathologies chroniques chez des patients âgés polypathologiques. Pour y répondre, il faut privilégier la proximité versus l'hospitalisation. Il faut cultiver cette liaison avec éventuellement, cette structure hospitalière de proximité et le maintien à domicile. Si c'est nécessaire, bien sur qu'il faudra aller vers des structures de références, plus grosses. Le cœur du besoin de la population aujourd'hui, c'est la proximité. Or, je rappelle que l'hôpital, c'est 47 % de la dépenses, et la ville, 27 %.   Mais l'hôpital ne semble pas encore prêt à entendre ce raisonnement. Il en est plutôt à critiquer la liberté d'installation ou ces libéraux qui ne prennent pas leur part d'urgences non programmées et de permanence des soins… Aujourd'hui, l'hôpital a beau jeu de pointer les insuffisances ou les trous dans la raquette qu'il y a en médecine de ville. Je pourrais faire le même raisonnement en ce qui concerne les structures hospitalières, les trous dans la raquette dans la réponse aux soins, les temps d'attente exagérés aux urgences, les postes non pourvus, le manque de coordination. Tant qu'on est sur ce terrain-là, nous n'avancerons pas et c'est complètement contre-productif. Moi, je préfère réfléchir à ce que moi médecin, je voudrais mettre en place pour répondre aux besoins de la population. Pourquoi arrive-t-il que la médecine de ville ne réponde pas à ces besoins ? Parce qu'on ne lui en a pas donné les moyens, tant au niveau organisationnel que financier. Si on donnait ne serait-ce que la moitié du coût d'un passage aux urgences hospitalières, aux médecins de ville pour accueillir les urgences, je vous assure que cela marcherait autrement mieux.   Durant ces universités d'été, les troupes confédérales vont plancher sur la pertinence des soins, le mantra de la ministre de la Santé depuis son arrivée avenue de Ségur. Votre état d'esprit est donc très collaboratif… Il y a 25 ans, la CSMF a été le creuset de l'engagement de la profession dans une démarche qualité. A l'époque, en 1996, Claude Maffioli a opposé à la maîtrise comptable, la maîtrise médicalisée. C'est nous qui avons inventé cette démarche qualité, la réponse des médecins aux contraintes budgétaires. Les RMO (références médicales opposables), n'étaient rien d'autre que du soin pertinent. Ensuite, nous avons développé l'évaluation des pratiques professionnelles dans les URPS. Puis, nous avons fait la ROSP. Contre le recours au rabot tarifaire, nous passons maintenant à un stade supérieur, celui de la pertinence, qui revient à chercher à dépenser au mieux les deniers publics consacrés à la santé. Nous préférons des actes bien payés et pertinents à des actes nombreux et mal payés. Il faut que nous inversions la logique dans laquelle on nous a enfermé. Dans ce débat, la CSMF se sent comme un poisson dans l'eau.