Refondation du système de santé : pourquoi il faut en finir avec le "quoi qu'il en coûte"

  "Le fameux « Quoi qu’il en coûte », proclamé au printemps 2020, avait une rationalité économique : ne pas laisser s’écrouler des pans entiers de l’économie était une disposition de sauvegarde qui avait du sens. Le problème, comme souvent, est qu’on a ouvert la boîte de Pandore. L’argent magique s’est infiltré partout. Il a servi, selon la vocation initiale, à prendre en charge les coûts sanitaires directs de la crise et à amortir les chocs économiques liés à la réfaction des affaires, mais aussi à amorcer des transformations de nos modes de vie et de production, notamment pour aller vers plus de sobriété énergétique (un des objets du plan de relance). Il a aussi financé une nouvelle politique des salaires dans le champ de la santé (le Ségur) et concouru à la reprise de la dette des hôpitaux. Il amortit aujourd’hui les conséquences de l’inflation. Le Haut Conseil des finances publiques s’inquiète des conséquences de tout cela et met en doute la fiabilité de nos perspectives de stabilité transmises à Bruxelles*. La Cour des comptes fait – discrètement – son job. On se gaussait des Italiens et des chiffres de leur dette publique il y a quelques années. Nous y sommes. Nul doute que les marchés exerceront bientôt une pression beaucoup plus forte et obligeront à des ajustements douloureux. Il n’est pas inutile de disséquer nos errements et les effets pervers de l’argent magique. La sphère des administrations sociales sera en effet en première ligne au moment de procéder aux ajustements.   L’argent magique, c’est celui qui ne coûte pas : Game over On a eu fugitivement, en 2020, le débat sur la possibilité de ne pas rembourser la dette Covid. Cantonner n’est pas répudier. La dette a de facto été cantonnée pour éviter qu’elle ne pèse sur le fonctionnement courant de l’Etat et des administrations sociales. On l’a déployée sur des échéances très longues, à coût quasi nul en termes d’intérêts mais le résultat est là : + 17 points de dettes en pourcentage du PIB en deux ans, 114,5% du PIB aujourd’hui (quand Maastricht, rappelons-le, prescrivait 60% ; la situation fin 2019 était à 97,5% du PIB). Cette seule circonstance barre aujourd’hui l’horizon, sans parler de la charge de la dette qui s’accroît à nouveau avec la hausse des taux (35 milliards € en 2021, 50 milliards en 2022). Moralité : l’argent magique n’a jamais existé et, de toute façon, cette époque est révolue.   Le « Quoi qu’il en coûte » et ses déviances Pouvait-on penser que dans un pays dopé depuis des décennies à la dépense publique un tel slogan pouvait s’appliquer sans que se multiplient les dérives et les effets d’aubaine ? Ils ont de fait été légion. Dans la prise en charge des conséquences sanitaires de la crise tout d’abord. Dispositifs de protection, dépistage, vaccinations, fonctionnement des établissements de santé… Le secteur a bénéficié d’infinies largesses, de peur sans doute de brider les énergies en matière de tests ou de vaccinations ou d’ajouter, pour les établissements de santé, les contraintes d’équilibre financier aux difficultés capacitaires. On a donc abdiqué toute politique raisonnée prix-volumes pour ce qui est des tests et offert de confortables effets d’aubaine à certains établissements de soins, ceux qui avaient la possibilité de limiter leur activité en bénéficiant des amortisseurs mis en place. Il n’y avait guère de raisons en effet que le domaine sanitaire échappât aux dérives connues dans de nombreux secteurs. Quand on abolit les règles du fonctionnement économique courant (et c’est le sens profond de la formule), il y a forcément des effets pervers… et cela n’empêche pas de payer l’addition le moment venu (défaillances d’entreprises et risques sur les prêts garantis par l’Etat) : double peine.   L’argent magique du Ségur de la santé Nous avons été quelques-uns à ne pas croire que le Ségur de la santé apporterait les solutions aux maux du système. On ne bâtit pas une politique publique sur un remord, l’idée d’une compensation, d’une rétribution pour service rendu. « Trop peu et trop tard », ont dit certains syndicats… et ils n’avaient pas forcément tort. Avant le Covid, sous les quinquennats précédents et entre 2017 et 2020, on amorçait des réformes importantes (sur les compétences des soignants, en particulier) sans bourse délier. Avec le Ségur, on a fait en gros l’inverse et ouvert les vannes du financement à hauteur de 8 milliards d’euros par an sans guère toucher à l’organisation des métiers et du système. A la fin des années 1980, on avait beaucoup reproché au gouvernement de gauche revenu aux affaires – et au ministre en charge, Lionel Jospin, en particulier, d’avoir pareillement revalorisé les traitements des enseignants sans conditionner cet effort budgétaire à l’évolution du système. Pas grand-chose sinon rien dans ces accords du Ségur de la santé sur les carrières, les conditions de travail, les situations de pénibilité particulière, le management des organisations… Deux ans après, les individus votent avec leurs pieds. Exit. C’est toute une politique des carrières et des revenus qu’il nous faut rebâtir aujourd’hui et ce doit être l’objet de la Conférence des parties prenantes annoncée pour cette rentrée. Il faut donner des perspectives aux agents, re-donner du sens et permettre aux individus de se projeter. Quand nous parlons de politique de revenus, il ne s’agit pas d’arroser toutes les professions inconsidérément, chichement ou largement selon les capacités de pression des acteurs. Une politique de revenus, cela emporte des gagnants et des perdants, des choix autrement dit. La Conférence des parties prenantes saura-t-elle jouer cartes sur table, c’est-à-dire statistiques en mains et priorités assumées ?   L’argent magique et la politique des bureaux Les libéralités budgétaires ont une autre conséquence pernicieuse : la multiplication des guichets, des appels à projets, des primes et des subventions, pour tout… et, parfois, n’importe quoi L’impression se répand que toute activité, toute pratique, tout projet, jugés salutaires pour l’évolution des pratiques en faveur de la santé, de la sobriété, de la mobilité douce, etc. ont désormais vocation à être subventionnés. Vu la difficulté à trouver des financements en faveur de la prévention collective en santé, on devrait sans doute s’en réjouir mais il ne faut pas méconnaître les effets pervers redoutables de cette pratique. Primo cela donne un pouvoir discrétionnaire invraisemblable aux bureaux chargés de distribuer cette manne, qui prospèrent évidemment dans les services de l’Etat, de ses opérateurs, des collectivités locales. La chasse aux primes et aux subventions (re)devient un sport national. Le secteur de la santé n’est évidemment pas épargné. Il est même en première ligne. Les guichets se multiplient dans les agences régionales de santé ou les caisses primaires d’assurance maladie, comme au niveau central et, avec eux, pour instruire les dossiers, les chargés de mission dans les organisations professionnelles ou les collectivités. On fabrique des organisations assistées. Secundo cette politique des guichets se substitue à des règles de financement stables, construites dans la durée, assises sur des principes conservatoires ou, mieux, péréquateurs. Les collectivités locales sont en première ligne dans cette affaire : confrontées à l’incertitude sur leurs dotations (il faut bien donner des arguments à Bruxelles) mais en permanence sollicitées pour quémander à des guichets multiples les subventions instruites par les bureaux d’Etat. Foin de la décentralisation. En matière d’organisation de santé, il semble aussi plus simple de déployer cette même politique des guichets pour stimuler les initiatives que de bâtir des principes de financement des acteurs qui soient les dépositaires des priorités de l’action publique.   L’argent magique et l’inflation Drôle de période que celle que nous traversons. Il fut un temps, point si lointain, où l’on pratiquait les politiques de refroidissement en cas de poussée inflationniste. Il s’agissait de bloquer les prix qui pouvaient être maîtrisés par la puissance publique et de freiner les salaires pour éviter l’emballement de la spirale prix-salaires. On actionnait en même temps l’arme monétaire au plan national (en augmentant les taux directeurs). Désormais, l’action monétaire est déclenchée au niveau européen. Et les dispositifs budgétaires sont lourdement utilisés… pour jouer les amortisseurs à la hausse des prix (primes, ristournes et revalorisations en tout genre). On actionne bien les « boucliers » ça ou là mais, conséquence d’une politique de l’offre, on ne recourt plus au blocage autoritaire des prix et on hésite à mettre en place des prélèvements en face des dépenses… et des surprofits de certains opérateurs… Et, pour faire bon poids, on poursuit même la politique de démantèlement des impôts (redevance et CVAE aujourd’hui, après la taxe d’habitation hier). Aujourd’hui, les perspectives sont préoccupantes sur tous les plans : inflation, dette, croissance. On a pourtant besoin de ressources pour fabriquer les transformations dont le pays a besoin, et le secteur de la santé au premier chef. On a surtout besoin d’un récit et d’un projet, ne serait-ce que pour sortir de l’impression folle que tout est gratuit dans l’espace public lorsque les milliards pleuvent, alors que tout un chacun connaît parfaitement les contraintes dans l’espace privé. La Conférence des parties prenantes ne devra pas être celle des vaines promesses sans contreparties. On n’en a tout simplement pas les moyens."   *Haut Conseil des finances publiques, Avis relatif aux prévisions macroéconomiques associées au programme de stabilité pour les années 2022 à 2027, Avis n°HCFP-2022-3, 26 juillet 2022, https://www.hcfp.fr/liste-avis/avis-ndeg2022-3-programme-de-stabilite-2022-202