FMC : 10 points clésInsuffisance cardiaque

Les dernières recommandations de l’European Society of Cardiology (ESC) maintiennent les trois types d’IC : l’IC avec FEVG altérée (< 40 %), l’IC à FEVG modérément réduite (41 à 49 %) et l’IC avec FEVG préservée (> 50 %).

Le dosage de BNP ou NT-proBNP permet d’évoquer le diagnostic (BNP ≥ 35 pg/ml ou NT-proBNP ≥ 125 pg/ml), en sachant qu’il existe une zone grise et des facteurs confondants (âge, insuffisance rénale, pathologie pulmonaire…). La confirmation est échographique. L’IRM cardiaque permet surtout une meilleure étude qualitative du muscle cardiaque.

L’interrogatoire recherche une HTA, un antécédent de coronaropathie, d’alcoolisme, de chimiothérapie cardiotoxique, un syndrome d’apnées du sommeil. À l’examen clinique, on peut observer un souffle valvulaire, une arythmie.
L’ECG permet d’identifier une arythmie, un bloc de branche gauche, des séquelles d’IDM. On complétera par un bilan biologique, à la recherche notamment d’une anémie, d’une hyperthyroïdie, d’une hémochromatose. Une coronarographie ou un coroscanner sera discuté au cas par cas.

Le traitement de fond des IC à FEVG altérée est transformé. Le principe consiste maintenant à initier aussi vite que possible les quatre « piliers » : les bêtabloquants, les IEC (ou les AA2 si intolérance aux IEC ou l’association sacubitril-valsartan si persistance de symptômes), les antialdostérone (spironolactone ou éplérénone) et les gliflozines. Il n’y a plus d’ordre d’institution, et les doses cibles ou maximales tolérées doivent être atteintes dès que possible (stratégie en 3 étapes : débuter, optimiser, réévaluer… le tout en 42 jours !). Le but de ce nouveau concept est d’éviter une décompensation, ce qui pouvait être le cas avec l’attitude très progressive, palier par palier. Pour les gliflozines, les études ont clairement montré un bénéfice. Leurs autres avantages sont qu’il n’y a qu’un dosage et aucun effet hypotenseur.

Les diurétiques n’ont l’intérêt que de diminuer les signes congestifs (utiliser la dose la plus faible possible). En cas de carence martiale, une correction peut se faire par voie injectable. L’ivabradine peut être préposée chez les patients symptomatiques, en rythme sinusal, avec FC restant supérieure à 70 batt/min malgré les bêtabloquants. En cas d’Acfa, les anticoagulants oraux sont systématiques. En cas de décompensation aiguë, le patient sera admis en Usic pour mise en place de diurétiques IV, oxygénothérapie et éventuellement inotropes positifs. Après un épisode de décompensation aiguë, l’omécamtiv mécarbil et le vériciguat ont montré une diminution des réhospitalisations sans diminution de la mortalité. Leur place reste à définir.

La resynchronisation électrique (pacemaker triple chambre) doit être discutée si la FEVG reste inférieure à 35 % sous traitement médicamenteux optimal et s’il existe un bloc de branche gauche de plus de 130 msec (30 % de non-répondeurs). Le défibrillateur automatique implantable est indiqué en prévention primaire en cas de cardiopathie ischémique avec FEVG de moins de 35 % et discuté au cas par cas en cas de cardiomyopathie non ischémique. En cas de fuite mitrale importante, on discutera la pose d’un MitraClip ; en cas d’Acfa, d’une ablation.

La transplantation cardiaque est envisagée en cas d’IC terminale et si le patient est âgé de moins de 65 ans. Il faut y penser suffisamment tôt (avant les défaillances hépatiques ou rénales) car le bilan de faisabilité et le temps d’attente sur liste peuvent être longs (sauf cas de « superurgence »).

La réadaptation et l’éducation thérapeutique sont indispensables à tous les stades de la maladie. C’est aussi le moment idéal pour l’éducation thérapeutique (observance, écarts de régime), permettant de réduire les réhospitalisations.
En complément, la télémédecine prend une place grandissante, car elle diminue les taux de mortalité et de réhospitalisation.